2019年普通外科主治医师考试专业实践能力章节知识点:胆系疾病

胆系疾病

一、胆石症

(一)胆囊结石

静止性——可无症状;

典型表现：胆绞痛;

胆囊积液——白胆汁。

Mirizzi综合症

解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。

临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

影像学：胆囊增大，肝总管扩张。

七版外科学——胆囊结石手术指征

(TANG) 3-3-2-2

(二)肝外胆管结石

1.临床表现

继发胆管炎——Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸(痛、热、黄)

2.治疗——手术。

术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅

①胆总管切开取石、T管引流术

(三)肝内胆管结石【专用】

1.病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异。

2.病理：梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。

3.临床表现——寒战、高热和腹痛;

严重者——急性梗阻性化脓性胆管炎表现;

反复胆管炎——肝脓肿;

长期梗阻——肝硬化。

4.治疗——手术——胆管切开取石。

二、胆道感染

(一)急性胆囊炎——结石性胆囊炎(95%)

1.临床表现

(1)症状(典型的症状，重要!)：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重;向右肩背部放射;可伴恶心、呕吐;严重者可有畏寒、发热，黄疸。

(2)体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊;

(3)实验室检查：B超：“双边征”。

(4)并发症：

胆囊坏疽、穿孔

胆囊积脓

急性胆管炎

2.治疗——手术

起病急，病情重，局部体征明显，老年病人——早期手术。

临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解——待急性期过后择期手术。

病程较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限——非手术治疗，待后期择期手术。

急症手术指征：

1)寒战、高热，白细胞计数在20×109/L;

2)黄疸加重;

3)胆囊肿大，张力高;

4)局部腹膜刺激征;

5)并发重症急性胰腺炎;

6)60岁以上的老年病人。

术式：

临床情况	手术方法
常规手术	胆囊切除，首选腹腔镜切除
分离胆囊床困难或可能出血者	部分胆囊切除
高危、或局部粘连解剖不清者	先行胆囊造口术减压，3个月后切除
危重又不宜手术的化脓性胆囊炎	超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术

(二)慢性胆囊炎——B超首选

治疗：胆囊切除术;

无症状、或腹痛可能有其他并存疾病者手术应谨慎。

(三)急性梗阻性化脓性胆管炎

1.病因与病理生理

胆管结石——最常见;其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。

致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重。

2.临床表现

Reynold五联征：(痛、热、黄+休克和神经系统症状)

3.治疗原则——立即紧急手术!解除胆道梗阻并减压引流。

以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效。

三、Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎

导致“胆囊切除术后综合征”

(一)病因

与胆石有关。

(二)症状

1.腹痛，牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面;

2.上腹部“对穿性”疼痛。

3.伴恶心、呕吐。

4.存在胆石者易出现黄疸，且不易消退。

(三)治疗：

手术：

1.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术——首选。

2.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术——用于Oddi括约肌纤维性狭窄者。

3.胆总管与十二指肠或Roux-en-Y空肠吻合术。

四、原发性硬化性胆管炎

特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄

表现：肝内胆汁淤滞

病因：感染、遗传及免疫因素

合并症：溃疡性结肠炎(60～72%)

1.临床表现——不明原因黄疸。

持续性梗阻性黄疸，肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。

2.治疗——无理想方法。

药物：皮质激素、护肝药、免疫抑制剂等

胆汁引流：在胆管内放置支撑引流管。

胆肠吻合：切开左右胆管、再行肝管空肠吻合。

肝移植术。

五、胆道寄生虫病

(一)胆道蛔虫病

1.临床表现——症状重、体征轻。

特征性症状：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状。

查体：剑突下轻压痛。

2.治疗

(1)非手术

解痉止痛：口服33%硫酸镁，或肌注抗胆碱药

利胆驱虫：食醋或乌梅汤，驱虫净

纤维十二指肠镜取虫

(2)手术——胆总管切开探查、T形管引流手术。

适应证：

非手术治疗不缓解

合并胆管结石

出现重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、重症胰腺炎等并发症者。

(二)华支睾吸虫【专用】

1.来自——生鱼、虾。

2.后果

A.寄生在胆道内的寄生虫可多至数百条——胆道梗阻;

B.继发胆道感染;

C.刺激胆管粘膜——诱发胆管癌或胆管细胞癌。

D.死亡的虫体、虫卵——结石的核心。

3.治疗：

氯喹。

并发胆管结石和胆道感染时——手术。

(三)胆道姜片虫【专用】

1.来源：生食水生植物而被感染。

2.对机体的危害：

成虫偶可侵入胆道——机械性梗阻和化脓性感染。

3.治疗：

药物：口服去氢吐根素。

手术取出寄生虫并引流胆管。

六、胆道肿瘤

(一)胆囊肿瘤

1.良性——手术指征：直径≥1cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者。

2.胆囊癌——胆囊切除术。

部分非癌病人，进行“预防性”手术：

A.有症状，胆囊结石直径>3cm;

B.胆囊息肉单发、直径>1cm或广基息肉;

C.临床诊断为腺瘤样息肉;

D.“瓷化”胆囊。

(二)胆管癌

由4部分组成：

①十二指肠上段

②十二指肠后段

③胰腺段

④十二指肠壁内段

①上段胆管癌：肝门部胆管癌(左右肝管+肝总管)

②中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘(胆总管第一段)

③下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头(胆总管第二、三、四段)

1.临床表现

①黄疸。

②胆囊肿大：病变在中下段者胆囊肿大。

③肝大：肋缘下可触及肝脏，可有消化道出血。

④胆道感染。

2.诊断——首选B超。

3.胆管癌的治疗——手术(TANG总结)

		肿瘤位于	手术方式
上段	Ⅰ型	肝总管，未侵犯左右肝管汇合部	肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
	Ⅱ型	侵犯汇合部，未侵犯左右肝管
	Ⅲa型	侵犯右肝管	分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
	Ⅲb型	侵犯左肝管
	Ⅳ型	同时侵犯左右肝管	仅作胆道引流术
中段		切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术
下段		胰十二指肠切除术

七、胆道出血【专用】

国内多由胆道感染引起，国外多由外伤引起。

1.临表

伤后1～2周时突然发生上腹部剧烈绞痛，与胆绞痛相似，随后出现呕血、便血，伴随血压下降、贫血;

经止血、抗休克处理后可短暂缓解，但经数天或1～2周可再次突然发作。病人可因反复大出血衰竭死亡。

2.治疗：

首选——经皮选择性肝动脉造影、栓塞术。

手术——结扎相应血管。位置较深的血管——结扎该肝叶动脉。

血肿较大而壁厚——肝部分切除或肝叶切除。