2019年普通外科主治医师考试专业实践能力章节知识点:肝脏恶性肿瘤

肝脏恶性肿瘤

(一)原发性肝癌

1.临床表现

(1)症状：早期不典型。

①肝区疼痛——最主要和常见。突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌结节破裂。

②全身及消化道症状，晚期黄疸、恶病质。

③肝肿大——中晚期最常见的体征。

④出血倾向：如牙、鼻出血。

⑤癌旁综合征——最常见：低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。

⑥转移

A.最多见——经门静脉肝内散播;

B.肝外血行转移最多见于——肺，其次为骨、脑;

C.淋巴转移最多见于——肝门淋巴结。

(2)体征

①肝肿大——晚期征象。

②脾肿大：合并肝硬化或门静脉高压者。

③腹水：肝硬化性/癌性腹水，肝癌自发破裂——血性腹水。

④合并肝硬化其他表现：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

⑤转移癌的体征;锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(右侧)。

(3)并发症——晚期，致死原因。

A.肝性昏迷——终末期。

B.上消化道出血

C.肝癌结节破裂出血——急腹症。

D.继发感染——免疫力下降的结果。

2.诊断——关键点：

(1)定性

AFP≥400μg/L，持续4周以上;

AFP≥200μg/L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

(2)定位

①超声，分辨低限为：1cm

②CT

③MRI：对鉴别血管瘤优于CT;最小直径1cm左右;

④肝血管造影：小肝癌最优;数字减影肝血管造影(DSA)，可发现直径为0.5cm的肿瘤。

⑤X线。

⑥肝穿刺细胞学检查：确诊。

3.鉴别诊断

A.继发(转移)性肝癌

B.肝硬化

C.肝脓肿——AFP阴性;穿刺抽液。

D.肝包虫病——牧区，病史较长;无肝硬化表现;Casoni试验及补体结合试验阳性。AFP阴性。

E.肝良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤)——无肝硬化，AFP阴性;

F.邻近器官肿瘤

4.治疗

(1)手术

①肝切除——首选、最有效。手术适应证，要考虑

1)病人一般情况

Ⅰ.较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;

Ⅱ.肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(见附表);

Ⅲ.肝外无广泛转移性肿瘤。

Child-pugh分级

2)可作根治性肝切除：

Ⅰ.单发的微小肝癌;

Ⅱ.单发的小肝癌;

Ⅲ.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%;

Ⅳ.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

可作根治性肝癌切除者

——简化记忆版(TANG)

单发;

多发<3,局限;

受累<30%。

3)可以作姑息性肝切除的：

Ⅰ.3～5个多发性肿瘤，局限在相邻的2～3个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上;如肿瘤分散可分别作局限性切除。

Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。

Ⅲ.位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。

Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

Ⅴ.肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者，术后进行放射治疗。

Ⅵ.周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作转移瘤切除术。

仅可做姑息性肝切除者

——简化记忆版(TANG)

多发3-5个;

大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;

总体感觉——偏积极：能切就切(即使有淋巴或远处转移)

手术禁忌证：

①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿;

②肝外转移;

③全身情况不能耐受手术。

(2)放射治疗

(3)化疗：

原则上不作全身化疗。

①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证：

A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者;

B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。

②放射性介入治疗。

(4)生物治疗：核糖核酸、干扰素;

(5)局部注射无水酒精或化疗药物：适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。

(6)中医中药。

(7)并发症——肝结节破裂出血：

①不能自行止血者——手术止血;

②术中发现肿瘤较小、局限的——切除肿瘤;

③不能切除者——肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。