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2019年普通外科主治医师考试专业实践能力章节知识点阑尾疾病

来源:考试网    2018-09-04   【

阑尾疾病


病理改变

临床进展

急性单纯性阑尾炎

各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点

WBC<15×109/L;阑尾管腔阻塞,病变早期

急性化脓性阑尾炎

阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着

WBC>16×109/L;炎症加重

坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色

WBC>16×109/L;病变进一步加剧,可发生穿孔,引起急性腹膜炎

阑尾周围脓肿

化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连

形成炎性包块或阑尾周围脓肿

关于阑尾炎的几个检查(TANG)


具体内容

意义

结肠充气试验

一手压住左下腹部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹痛者(+)

协助诊断

腰大肌试验

左侧卧位,使右下肢后伸,右下腹疼痛者(+)

阑尾为盲肠后位,靠近腰大肌前方

闭孔内肌试验

屈曲右髋并被动内旋,右下腹疼痛者(+)

阑尾靠近闭孔内肌

直肠指诊

直肠右前壁触痛

阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔

直肠前壁有触痛,且有饱满感或波动感

直肠膀胱隐窝处积脓

鉴别诊断——重要!——尤其对于第4场考试!


(1)外科

鉴别点

1)溃疡病穿孔

发病突然,腹痛剧烈,可有类似转移性右下腹痛,但腹膜炎严重,有板状腹,可有肝浊音界消失或缩小,腹平片:膈下游离气体

2)Crohn病

反复腹痛及腹泻史,一般状态差,发热、贫血。

3)急性胆囊炎

体征多在右上腹,BUS可助鉴别。

4)胆道系统
感染性疾病

易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至黄疸

(2)妇科

鉴别点

1)宫外孕破裂

停经史;腹痛位置低,阴道不规则流血;可有贫血,甚至休克;妇科检查有助于鉴别。

2)卵泡或黄体囊肿破裂

症状与宫外孕相似,但较轻。

3)卵巢囊肿蒂扭转

突发右下腹痛,压痛位置低,可触及右下腹包块,妇科检查有助于鉴别。

4)急性输卵管炎和盆腔炎

盆腔对称性压痛;脓性白带;阴道后穹隆穿刺可获脓液,涂片检查可见G-双球菌。

(3)儿科

鉴别点

1)急性肠系膜淋巴结炎

并发于上感,腹痛无转移,发热早,压痛不局限,无腹膜炎表现。

2)Meckel憩室炎

腹痛无转移,压痛在右下腹偏内侧

(4)泌尿外科——泌尿系结石。

可有右下腹痛,但亦有右侧腰痛,疼痛剧烈,右下腹压痛不明显,肾区叩痛明显;

尿常规:红细胞;

X线、BUS有助于鉴别。

(5)内科:

右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经,出现反射性右下腹痛。

急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

手术并发症(总结TANG)——6——重要!


原因

表现

处理

1.切口感染——最常见

手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅

手术后2~3日体温升高,切口局部胀痛或跳痛,有红肿、压痛。

剪去缝线,扩大切口,排出脓液,清除异物并充分引流。

2.腹膜炎、腹腔脓肿

阑尾残端结扎不牢,缝线脱落

体温持续升高,腹痛、腹胀,全身中毒症状加剧。

按腹膜炎处理。

3.出血

阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血

腹痛、腹胀、休克。
阑尾残端结扎线松脱,而荷包缝合又较紧时,出血可流入盲肠肠管内——下消化道大出血。

立即输血补液,必要时再次手术止血。

4.阑尾残株炎

切除阑尾时残端太长(>1cm)

与阑尾炎相似

如症状较重,应再手术切除。

5.粪瘘

断端脆弱,结扎线脱落;盲肠壁损伤;盲肠原有结核、癌等病变;引流物质地硬,压破盲肠壁引起坏死等。

经非手术治疗瘘多可自闭,但如经久不闭,可行瘘管活检。

6.粘连性肠梗阻

特别是并发穿孔后的发生率可达5%

阑尾肿瘤

(一)阑尾类癌——最常见、胃肠道类癌中最常见。

恶性,但生长期长,淋巴结转移率低,可侵犯系膜或腹膜。

1.临床表现:与阑尾炎相似。

2.治疗

A.<1cm,无转移——阑尾切除术。

B.>2cm;类癌位于根部并已侵及结肠;肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁;区域淋巴结转移——右半结肠切除术。

(二)阑尾腺癌——罕见。

1.临床表现

类似急、慢性阑尾炎,>60%为术中发现;

晚期病人可于右下腹触及包块;

女性应注意卵巢转移。

2.治疗——根治性右半结肠切除术。

(三)阑尾假黏液瘤——真性肿瘤,具有恶性肿瘤特点。

即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤,亦称恶性黏液囊肿;不转移至肝和淋巴结;常术中发现。

1.临床表现

可有腹部包块,可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。

2.治疗:

彻底切除病灶和转移肿瘤;腹腔药物灌注。

(四)阑尾黏液囊肿——潴留性囊肿,非真性肿瘤。

1.临床表现:与急、慢性阑尾炎相似,可于右下腹触及肿物;

2.钡灌肠:末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观;

3.治疗:完整切除,防止破裂——破裂可导致腹膜种植。

【实战演习】

女性,28岁,已婚,突发脐周痛,逐渐加重并呈持续性疼痛,8小时后局限于右下腹,伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,查体:体温38.5℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg。局部体征:右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史:月经过期8天。

1.患者急诊入院,初步判断可能的诊断包括

A.胃穿孔

B.十二指肠穿孔

C.急性阑尾炎

D.肾结石

E.右侧输卵管妊娠破裂

F.盆腔炎

2.为明确诊断下一步应做哪些检查

A.血常规

B.尿常规

C.凝血功能

D.阑尾彩超

E.腹部X线平片

F.上消化道钡餐造影

G.钡灌肠

H.腹部CT

I.妇科彩超

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.肿瘤系列测定

L.妊娠试验

3.检查结果:血常规:WBC 12×109/L,NEU 88%。尿常规:WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断:急性阑尾炎。其诊断依据为

A.转移性右下腹痛

B.心率、血压正常,无失血性休克表现

C.恶心、呕吐

D.发热

E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张

F.尿常规;WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP

G.妊娠试验阴性

H.血常规检查;WBC 12×109/L,NEU 88%

I.月经史:月经过期10天

J.腹部拍片未见异常

4.该患者还可能出现的阳性体征包括

A.Murphy征

B.Rovsing试验

C.Cullen征

D.结肠充气试验

E.GreyTurner征

F.腰大肌试验

G.闭孔内肌试验

H.Burger试验

5.保守治疗24小时后,腹痛未见缓解,复查血常规:WBC14×109/L,NEU92%,急诊行阑尾切除术,患者术后可能出现的并发症包括

A.切口感染

B.腹膜炎、腹腔脓肿

C.肠系膜静脉血栓形成

D.心功能衰竭

E.肺栓塞

F.出血

G.呼吸衰竭

H.小肠瘘

I.阑尾残株炎

J.粪瘘

K.下肢深静脉血栓形成

L.粘连性肠梗阻

6.术后3天,体温升高至39℃,切口红肿胀痛,诊断切口感染化脓,发生切口感染的原因可能是

A.未预防性应用抗生素

B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素

C.忽视无菌操作或腹内脓液

D.切口内未放置引流

E.感染的阑尾污染切口

F.操作粗糙,组织损伤大

G.止血不彻底,术后切口继发感染

H.手术切口大,创伤大

I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物

J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降

【实战演习——解析】

女性,28岁,已婚,突发脐周痛,逐渐加重并呈持续性疼痛,8小时后局限于右下腹,伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,查体:体温38.5℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg。局部体征:右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史:月经过期8天。

1.患者急诊入院,初步判断可能的诊断包括

A.胃穿孔

B.十二指肠穿孔

C.急性阑尾炎

D.肾结石

E.右侧输卵管妊娠破裂

F.盆腔炎

【答案】ABCE

2.为明确诊断下一步应做哪些检查

A.血常规

B.尿常规

C.凝血功能

D.阑尾彩超

E.腹部X线平片

F.上消化道钡餐造影

G.钡灌肠

H.腹部CT

I.妇科彩超

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.肿瘤系列测定

L.妊娠试验

【答案】ABDEIL,E、I、L为除外消化道穿孔和异位妊娠。

3.检查结果:血常规:WBC 12×109/L,NEU 88%。尿常规:WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断:急性阑尾炎。其诊断依据为

A.转移性右下腹痛

B.心率、血压正常,无失血性休克表现

C.恶心、呕吐

D.发热 E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张

F.尿常规;WBC 0~1/HP,RBC 0~2/HP

G.妊娠试验阴性

H.血常规检查;WBC 12×109/L,NEU 88%

I.月经史:月经过期10天

J.腹部拍片未见异常

【答案】ACDEH,F除外泌尿系结石;B、G、I除外异位妊娠;J除外消化道穿孔。

4.该患者还可能出现的阳性体征包括

A.Murphy征

B.Rovsing试验

C.Cullen征

D.结肠充气试验

E.GreyTurner征

F.腰大肌试验

G.闭孔内肌试验

H.Burger试验

【答案】BDFG,H血栓闭塞性脉管炎。

5.保守治疗24小时后,腹痛未见缓解,复查血常规:WBC14×109/L,NEU92%,急诊行阑尾切除术,患者术后可能出现的并发症包括

A.切口感染

B.腹膜炎、腹腔脓肿

C.肠系膜静脉血栓形成

D.心功能衰竭

E.肺栓塞

F.出血

G.呼吸衰竭

H.小肠瘘

I.阑尾残株炎

J.粪瘘

K.下肢深静脉血栓形成

L.粘连性肠梗阻

【答案】ABFIJL

6.术后3天,体温升高至39℃,切口红肿胀痛,诊断切口感染化脓,发生切口感染的原因可能是

A.未预防性应用抗生素

B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素

C.忽视无菌操作或腹内脓液

D.切口内未放置引流

E.感染的阑尾污染切口

F.操作粗糙,组织损伤大

G.止血不彻底,术后切口继发感染

H.手术切口大,创伤大

I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物

J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降

【答案】CEFGJ

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