2019年普通外科学主治医师考试专业实践能力章节知识点之乳房疾病

乳房疾病

1.乳房畸形 (1)多乳头、多乳房

(2)男子乳房发育症

2.乳房炎症 (1)急性乳房炎

(2)乳房结核

3.乳房囊性增生病

4.乳房肿瘤 (1)乳房纤维腺瘤

(2)叶状囊肉瘤

(3)管内或囊内乳头状瘤【专用4】

(4)乳癌

(5)湿疹样乳癌

(6)炎性乳癌

(7)男子乳癌

(8)乳房肉瘤

一、乳房畸形

(一)多乳房、多乳头畸形：

1.临表：多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛，有时有乳汁分泌。

2.治疗：不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病(包括肿瘤)的可能。

(二)男子乳房发育症

1.病因：雌激素水平高或雄激素分泌减少。

2.多见于中老年男性。

3.治疗：治疗原发病+对症。

手术指征：

A.长期保守治疗无效

B.乳房过大，胀痛剧烈

C.疑有癌变可能

二、乳房炎症

【考点】

急性乳腺炎

乳腺结核

(一)急性乳腺炎

(1)病因

初产妇，金葡菌感染。

1.全身抗感染能力下降。

2.乳汁淤积。

3.细菌侵入。

(2)临床表现

1.早期：乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红，全身乏力、发热。

2.中期：疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。

3.后期：局部脓肿。

(3)治疗原则：(重要!)

消除感染，排空乳汁。

①患侧暂停哺乳，保持乳管通畅，局部湿热敷。

②未形成脓肿前：青霉素(无需等药敏试验，多为金葡菌)。

③脓肿形成后：切开引流。注意：

a.放射状切开;

b.乳腺多间隔脓肿——使其相互通畅，在脓腔最低处或另做切口对口引流。

(二)乳腺结核

1.临表：

乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚;活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。

2.治疗：全身抗结核药物+乳腺区段切除。

三、乳腺囊性增生病

(一)概述

30～50岁，与雌孕激素比例失调有关。

临表有时易与乳腺癌混淆(因有疼痛和肿块)。

(二)临床特点

①突出表现：乳房间断性胀痛+乳房肿块，

②特点：周期性。

③多发性，大小、质地均可不一，与周围组织不粘连，有时伴浆液性或血性乳头溢液。

(三)处理

1.定期乳房检查(月经结束后1周)。

2.对症治疗。

3.中医。

4.如不能除外乳癌——切除活检(注意：乳腺病可与乳腺癌同时存在!)。

四、乳腺肿瘤

(1)乳房纤维腺瘤

(2)叶状囊肉瘤

(3)管内或囊内乳头状瘤

(4)乳癌

(5)湿疹样乳癌

(6)炎性乳癌

(7)男子乳癌

(8)乳房肉瘤

(一)乳房纤维腺瘤

1.临床特点

20～25岁，单发肿块。无自觉症状。与月经周期无关。

2.处理——连同周围部分正常腺体一并完整切除。

(二)叶状囊肉瘤

良性——分叶状纤维腺瘤;

恶性者——分叶状囊肉瘤。

(三)管内或囊内乳头状瘤

经产妇，40-50岁。发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。

1.临床特点——乳头血性溢液。

2.治疗：手术切除。

(四)乳癌【重点回顾，详见专业知识】

酒窝征——侵犯乳房悬韧带(cooper韧带)

橘皮征——侵入皮下和皮内淋巴管

铠甲胸

【重要!】乳腺癌TNM分期——简化应试版(TANG)

Tis 原位癌+湿疹样癌

T1：≤2cm

T2：2-5cm

T3：>5cm

T4：侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌

N1：可推动。

N2：不可推动。

N3：出了腋窝。

M0：无远处转移

M1：有远处转移

乳腺癌的临床分期

0期 TisN0M0

Ⅰ 期 T1N0M0

Ⅱ期　T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0

Ⅲ期　T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0

Ⅳ期　Ml任何TN

乳腺癌的术式选择【TANG】

手术方式 切除范围 适应证

1)改良根治术 保留胸肌，术后外观

及上肢功能效果较好。 Ⅰ、Ⅱ期。

2)根治术 整个乳房、胸大肌、

胸小肌及腋窝淋巴结、

锁骨下淋巴结。 0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。

3)扩大根治术 根治术+清除胸骨旁淋巴结(已淘汰)。

4)全乳房切除术 切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 原位癌、微小癌及年老体弱者。

5)保留乳房的切除术 完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性(术中冰冻病理诊断)。 Ⅰ、Ⅱ期，且乳房有一定体积者。术后须辅以放、化疗。

内分泌治疗——去势治疗：

①手术切除或放射线照射卵巢;

②药物去势——目前最常用他莫昔芬(三苯氧胺)和孕酮类，ER(+)患者术后连续服用5年他莫昔芬。

新一代药物——来曲唑(弗隆)。

分子靶向治疗

针对乳腺癌细胞表面HER-2分子的单克隆抗体——Herceptin(赫塞汀)。

(五)炎性乳癌

多见于哺乳期年轻女性;病变乳房皮肤炎症样表现;病变往往侵犯对侧乳房;发展迅速，预后差。

(六)乳头湿疹样癌(Paget病)：

乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹样病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿;恶性程度低，发展慢。

(七)男子乳癌

1.病因：①遗传。②雄激素缺乏、雌激素分泌过多。

2.临表：(注意与女性乳癌的不同点)①50岁以上老年人，乳头下方无痛性肿块，生长较快。

②查体：肿块边界欠清，质硬，表面不光滑，与皮肤及胸肌粘连，腋窝淋巴结转移发生率高。

特点：“两个容易”

①容易早期发现;

②容易扩散到皮肤和肌肉组织。

(八)乳房肉瘤

——包括纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤。

1.临床表现：

①50岁以上，乳房肿块，体积较大，但有明显境界。

②与皮肤无粘连而可以推动，但当肿块侵犯胸肌时肿物较固定。

③转移：多经血行转移到肺、纵隔和骨，淋巴结转移很少见。

2.治疗：

单纯乳房切除，如有胸肌筋膜侵犯时，一并切除。