2018年结核病学主治医师考试章节试题—耐药结核病治疗

耐药结核病

近10 多年全球结核病流行(感染患病与死亡)呈持续上升趋势。结核菌耐药或耐多药的增加是主要原因之一。此外，耐多药结核菌与HIV双重感染并存时易造成耐多药结核病暴发流行，且临床治愈困难死亡率极高，成为结核病控制的严重威胁。因此，结核病耐药，尤其是耐多药问题引起了广泛关注。这里主要就耐多药结核病的流行临床和控制等方面有关问题作些探讨，供结核病临床与防治工作参考

(一)结核病耐药的分类、概念、名称的统一

原发耐药：一般概念指未用过抗结核药，其结核菌耐任一抗结核药者。WHO耐药监测指南的定义则是∶未用过抗结核药，或用药<1月，其结核菌耐任一抗结核药者。属未用过药而有耐药故称原发耐药。它是化疗成败重要原因，且反映耐药传播情况。低年龄组反映近期耐药;高年龄组者反映早年传播。是评价、制定结控规划和化疗方案的重要依据。

获得性耐药：一般概念指治疗前对各抗结核药敏感，治疗后或复发，未愈时其结核菌对任一抗结核药耐药。WHO指南定义则是∶用过抗结核药时间≥1月，结核菌耐任一抗结核药者。是用药后产生的耐药，故称获得性耐药。反映当前结核病治疗管理的质量。

耐多药结核病(MDR-TB)一般性定义是指其结核菌耐二种以上抗结核药的结核病(1997年厦门会议)。可谓广义定义。近代WHO关于MDR-TB提出了狭义定义，是指结核菌至少耐异菸肼、利福平二药或更多抗结核药的结核病。因异烟肼、利福平是最重要的抗结核主药，结核菌对此二药耐药对临床和流行的控制都产生巨大影响，故将含HR的耐药作为狭义耐药定义，并将其突出来加以研究和控制更有价值。

MDR-TB国内先后有“多重耐药性结核”，

"多发耐药性结核病"，"多药耐药结核病"，" 多耐药结核病"以及"耐多药结核病"等不同名称。为准确表述，符合汉语习惯，统一名称，便于交流，一致认为用"耐多药结核病"为好。

严重耐多药结核病(XDR-TB)2005年11月Shan提出了严重耐多药结核病，2006年10月WHO将XDR-TB定义为在同时耐异烟肼(INH)，利福平(RFP)基础上也对任何(FQS) 中的一种及三种二线注射药物，(CPM ,KM ,AK)中的至少一种具有耐药性的结核病，英文缩写 XDR-TB，同时国内有“超级耐药结核病”，“严重耐药结核病”“广泛耐药结核病”

耐药结核病的耐药发生机制

1 菌突变及发生概率，耐药结核菌是从菌的染色体随机突变演变而来的，突变是野生菌株自发的，甚至可发生于从未接触抗结核药物之前，这些突变菌的发生率是低的，随不同药物而不一。

2 结核菌对利福平，异烟肼，链霉素分子机制研究得进展，利福平耐药与RNA聚合酶的ß亚单位有关，亦与γ pob基因有关，结核菌株的耐INH 性与染色体 KatG基因的缺失相关 ，结核菌对SM 耐药由于核糖体亚基的基因突变。

3 治疗不当：由于结核菌的自发性突变产生了耐药菌，治疗不足或不适当地的治疗均能促进耐药菌的发展，最常见的是治疗失败方案中使用单一的一个药物，也就是初始治疗不充分，人们不能认识初始耐药或获得性耐药。

耐药结核病产生的原因

1) 活动性结核病的单药治疗

2) 初次结核病发作时医生处以剂量不足的治疗方案

3)未能保证病人遵守医嘱规则用药

4) 对治疗失败的病例未能合适的处理和认识

5)医生未能给予复发结核病人足够的在治疗方案

6抗结核药物的吸收不良

耐多药结核病的处理

1) 预防耐药性增加的措施

2) 加强对MDR-TB 的诊断研究

3) 提供建立更多的合理治疗方案和外科免疫等综合治疗

4) 开发新药物

5) 实行DOT策略 确保规律用药

耐多药结核病的治疗原则

1) 参考既往用药史和过敏史

2)根据药敏试验制定个体化的治疗方案

3)选择至少2种以上敏感或用过的抗结核药

4)强化期最好用5种药物组成，巩固期至少有3种药物，合并HIV或AIDS患者至少6药联合。

5)痰菌阴转治疗至少持续18个月。

6)原则上实施每天给药和直接监督下治疗(DOT), 强化期宜住院为妥，便于督导，观察和处理毒副反应。

耐多药肺结核抗结核药物选择制定的原则

总疗程控制在21个月，方案中至少有3种从未用过的药物，药物组合根据以往用药史，得到药敏试验后调整治疗方案以阻止将进一步产生耐药，耐一线药和二线药，可选择任何3种敏感药物 ，甚至包括 PAS和一些实验性药物。常用有左氧氟沙星，卷曲霉素，丁胺卡那霉素，阿米卡星，硫胺类(1321)，力克肺疾等。

预防耐药结核病的对策

(1)不断提高常规DOTS质量。包括不断强化政府承诺、提高患者发现水平、合理的治疗、高质量的药品供应以及完善的登记报告系统。这些常规工作越完善，则耐药结核病的产生也就越少。

(2)将耐药结核病控制工作纳入规划。在结核病控制规划下，制定耐药结核病控制的策略、方法。从政策、经费、人力等方面为耐药结核病的控制创造条件

2、临床：

最主要的措施是提高肺结核患者的发现以及治疗管理水平。应该提高卫生人员基本技术能力，提供必要的检验设备和环境，对发现的耐药结核病患者进行及时、正确的治疗与管理，减少传染源。

耐多药结核病的发现是耐药结核病控制工作的关键一步。更多地发现患者也是减少传播的有力措施。耐多药结核病的患者发现策略包括可疑者筛查、实验室确诊以及登记报告等步骤。

一)可疑者的筛查：

1、高度可疑的耐药肺结核患者;

2、具有耐药结核病危险因素的涂阳肺结核患者;

3、所有涂阳肺结核患者

涂阳肺结核患者具备耐药结核病危险因素

1、治失败和慢性结核病患者; 2、耐药结核病患者接触者; 3、初治方案失败者; 4、短程化疗2或3个月末痰涂片仍阳性者; 5、复发和返回患者; 6、在耐药结核病暴发或流行机构中的人员; 7、耐药结核病高流行地区的居民; 8、有使用质量查或质量不明的抗结核药物的历史; 9、在规划执行欠佳地区治疗者; 10、合并吸收不良或急性传染性腹泻患者; 11、某些地区的HIV感染者

高度可疑的耐多药结核病患者高危因素

1、慢性患者;

2、与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者;

3、复治涂阳患者;

4、治疗3月末痰涂片仍阳性的初治痰阳患

、所有涂阳肺结核患者。

1，对所有涂阳患者进行耐多药结核病筛查已成为许多国家的常规结核病控制策略。这种策略可以发现最大可能的耐多药结核病患者，有利于快速消灭传染源。但这种策略需要占用的社会资源最多。