内科主治医师常见试题及解析五

　　54. 【内科学】尿细菌培养为粪肠球菌，具有诊断意义的菌落计数至少大于

　　A.10/ml

　　B.100/ml

　　C.1000/ml

　　D.10000/ml

　　E.100000/ml

　　答案及解析：D

　　符合指标之一者，对尿路感染具有诊断意义：①新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，>1个菌/视野，尿路感染的阳性率为90%，>5个菌/视野，则可达99%;②新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml，<104/ml可能为污染，应重复培养，104-105/ml之间为可疑;③膀胱穿刺的尿培养阳性。

　　卫生部于2001-1颁布的《医院感染诊断标准(试行)》中指出：

　　泌尿系统感染

　　临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

　　1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml.

　　2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml.

　　3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。

　　4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。

　　55. 【内科学】急性肾衰竭选择血液净化疗法时，血钾(mmol/L)至少应达到

　　A.5.0

　　B.5.5

　　C.6.0

　　D. 6.5

　　E.7.0

　　答案及解析：D

　　急性肾衰竭一般透析指征：①急性肺水肿，对利尿剂无反应;②高钾血症，血钾≥6.5mmol/L;③高分解状态;④无高分解状态，但无尿2天或少尿4天以上;⑤血HCO3-<12mmol/L;⑥BUN21.4～28.6mmol/L(60～80mg/dl)以上或血Cr≥442μmol/L;⑦少尿2天以上，并伴有下列情况之一：体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐;烦躁或嗜睡;血钾≥6mmol/L;心电图有高钾血症表现。

　　56. 【内科学】男，15岁，反复发作肉眼血尿。感染后加重，无水肿高血压及肾功能减退，最可能的诊断是

　　A.泌尿系统肿瘤

　　B.急性肾小球肾炎

　　C.慢性肾小球肾炎

　　D.IgA肾炎

　　E.急进性肾小球肾炎

　　答案及解析：D

　　IgA肾病好发于儿童和青少年，男性多见。多数病人起病前有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿。

　　急性肾小球肾炎主要发生于儿童，发作前常有前驱感染，典型表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，补体C3一过性下降。

　　急进性肾小球肾炎多有上呼吸道感染的前驱症状，起病较急，病情发展快。主要表现为急性肾炎综合征的症状，如血尿，蛋白尿，高血压等，并随着病情的进展出现进行性少尿或无尿，肾功能在短时间内迅速恶化发展至尿毒症。

　　慢性肾小球肾炎临床表现以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为基本症状。水肿时有时无，病情时轻时重。随病情进展肾功能逐渐减退，最终发展至终末期肾衰竭。

　　肾细胞癌高发年龄为50～60岁，早期可无明显临床表现，随病情进展，常出现无痛性肉眼血尿，腰痛，可发现腹部肿块。肾母细胞瘤好发于小儿，以腹部肿块为最常见表现。

　　57. 中年女性，有明显瘙痒和黄疸已经月余，伴轻度乏力和食欲减退，ALT轻度升高，γ-GT和ALP明显升高，胆固醇明显升高，AMA阴性，最可能的诊断是

　　A.急性黄疸型肝炎

　　B.原发性肝癌

　　C.淤胆型肝炎

　　D.原发性胆汁性肝硬化

　　E.钩端螺旋体病

　　答案及解析：本题选C

　　淤胆型肝炎，又称毛细血管性肝炎或胆汁淤积型肝炎，是由多种原因引起的毛细胆管排泌功能障碍，胆汁不能主动经胆小管排至肠管，却返流至血液中的一种肝炎。表现为黄疸长期不退(通常为2～6个月)，皮肤搔痒，大便颜色变浅及肝肿大等。常见的有病毒性淤胆型肝炎。药物性淤胆型肝炎和原发性胆汁性肝硬变等。病毒性淤胆型肝炎约占病毒性肝炎病人的3%，甲、乙、戊型肝炎均可引起，多发生于急性肝炎发病数周之后。

　　淤胆型肝炎的主要临床特点是病人出现较长时间的(3～6个月)肝内完全梗阻性黄疸，如大便颜色变浅，呈灰白色陶土样，小便颜色深黄，尿中胆红素阳性，尿胆原和尿胆素均为阴性，皮肤侵痒，血中直接胆红素升高，血清 ALT轻度或中度升高，胆固醇增加，转肽酸及碱性磷酸酶(AKp)明显升高。黄疸发生前一周左右出现病毒性肝炎特有的黄疸前期症状，如食欲不振，恶心呕吐，厌油腻物，全身疲乏，偶见发热等。黄疸出现后，症状仍继续存在，但相对较急性黄疸型肝炎轻。有的病人甚至无症状，仅表现为重度黄疸。病程虽长，但预后良好，多数病人可逐渐自愈，很少转为慢性。

　　所以本题考虑选C。

　　58. 一女性患者，59岁，咳嗽、咳痰伴气喘、下肢水肿1个月，住院治疗1周，经用抗菌药、碳酸氢钠及利尿药治疗后症状好转，水肿消退，但出现明显下肢乏力，动脉血气pH7.42，Pa0262mmHg，PaCO268mmHg，BE+26mmol/L，符合下列哪种情况

　　A.呼吸性酸中毒

　　B.呼吸性碱中毒

　　C.代偿性呼吸性酸中毒

　　D.代偿性呼吸性碱中毒

　　E.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

　　答案及解析：E

　　关于此类题总结了相关内容，请牢记：

　　代谢性酸中毒：因血浆HCO3-下降造成的酸中毒。(注：通过题中提到的HCO3-的值进行判断)

　　代谢性碱中毒：因血浆HCO3-增多造成的碱中毒。(注：通过题中提到的HCO3-的值进行判断)

　　呼吸性酸中毒：因H2CO3-增多使PH值下降。(注：通过题中提到的PaCO2的值来判断)

　　呼吸性碱中毒：因H2CO3-下降使PH值升高。(注：通过题中提到的PaCO2的值来判断)

　　PaCO2是指二氧化碳分压，正常值是：动脉血35～46mmHg;静脉血37～50mmHg。

　　PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期。PaCO2+3时，提示代谢性碱中毒。BE<-3时，提示代谢性酸中毒。(注：当选择题中提到BE时，看看其数值是多少，就可以大概判断是代酸或是代碱了，但这方法仅用做题。临床情况极复杂，在临床中不能这样判断)

　　选择题中第二个常出现的指标是：“HCO3“。和BE一样，这也是一个反映代谢性因素的指标。

　　实际碳酸氢盐(AB)：指从人体血浆中实际的HCO3-含量。

　　标准碳酸氢盐(SB)：指在体温37度时PaCO2在5.32kPa(40mmHg)，血红蛋白在100%氧饱合条件下测出的HCO3-的含量

　　关于AB或SB的定义不需要掌握，了解即可。但它们的临床意义要很清楚。

　　AB：动脉血21～26mmol/L;静脉血22～28mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。

　　SB：21～25mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。

　　CO2CP是指二氧化碳结合力，这个指标在选择题中出现的比较少。它的正常值范围是：22～31mmol/L。它的临床意义是：升高可能是代谢性碱中毒;降低可能是代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒。

　　临床上单纯的酸碱失衡较少见，多是混合性酸碱失衡。

　　通过上述的描述，我们总结以下3点：

　　1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒;7.35～7.45

　　2、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱;

　　3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱。