内科主治医师考试相关专业知识试题及答案

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A1、A2

1.男性I型糖尿病患者，2天前中断胰岛素后出现昏迷，血糖420 mg/dl(23 mmol/L)，经抢救并静脉滴注碳酸氢钠后血糖下降，神志好转，酸中毒减轻，但不久义进入昏迷，其最可能的原因是

A.并发脑水肿

B.并发低血糖

C.并发脑血管意外

D.并发乳酸酸中毒

E.并发肾功能衰竭

【答案】 A

【解析】 最大可能是脑水肿，由于血糖下降过快，输注碳酸氢钠过早过多，虽然血糖下降、酸中毒减轻，神志一过性好转，但由于发生了脑水肿，很快又进入昏迷。不大可能由高血糖突然并发低血糖，也不会在酸中毒减轻的情况下又并发乳酸酸中毒昏迷，并发脑血管意外和并发。肾功能衰竭都无病史资料提供，所以可能性亦不大。

2.男，30岁，哮喘急性发作已2天，自服氨茶碱、吸入必可酮无效来急诊。查体：神志清楚，口唇紫绀，双肺满布哮鸣音，紧急处理方法是

A.静脉推注氨茶碱并监测血药浓度

B.静脉注射地塞米松和β2受体激动剂

C.吸氧、静脉注射氢化可的松、雾化吸入沙丁 胺醇(舒喘灵)溶液

D.静脉滴注抗生素和注射支气管舒张剂

E.大量补液、气管插管和机械通气

【答案】 C

【解析】该患者哮喘持续已经24小时以上，常规口服、吸入气雾剂无效，需要全身应用糖皮质激素控制症状;该患者尚没有出现呼吸衰竭的表现，如出现呼吸停止、意识状态的改变、极度呼吸窘迫，故不需要气管插管和机械通气。

3.患者，男，既往有高血压病史，突然出现偏瘫，急查CT如图，该患者可能出现

A. 左侧肢体无力

B. 右侧肢体无力

C. 左侧肢体感觉减退

D. 胸4以下感觉减退

E. 双侧下肢振动觉消失

【答案】B

【解析】该患者侧脑室体部CT示左侧靠近侧脑室区域大片低密度影，提示左侧顶叶脑梗塞，患者可出现右侧肢体无力。

4.患者，男性，60岁，既往患COPD12年，近1个月来症状加重伴呼吸困难，血气分析提示：PH7.24、PaO2 -54mmHg、PaCO2-76mmHg、HCO3-34mmol/L，该患者的酸碱失衡类型是

A. 呼吸性酸中毒

B. 代谢性酸中毒

C. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

D. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

E. 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

【答案】C

【解析】酸碱平衡紊乱的判断公式：PH正常值7.35-7.45;PaCO2的正常值为33～46mmHg(反映呼吸因素)，HCO3-正常均值22—27 mmol/L(反映代谢因素)

1.

	代偿值预计公式	代偿时间
代酸	PaCO2=40+(HCO3--24)×1.2±2 或PaCO2=HCO3-×1.5+8±2	12-24h
代碱	PaCO2=40+(HCO3--24)×0.7±5	12-24h
呼酸 急性 慢性	HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.1±5 HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±3	几分钟 3-5h
呼碱 急性 慢性	HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.2±2.5 HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.5±2.5	几分钟 2-3天

2.计算AG：判定是否有AG↑型代酸

AG=Na+-(Cl- + HCO3-)，当AG>17，提示有代酸

3.HCO3-与PaCO2的变化方向

(1)HCO3-与PaCO2呈反向变化，则判定为双发，且不需要经代偿公式计算。

(2)HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。

2.1 pH改变方向

2.2 HCO3-与PaCO2的变化方向

2.3 患者病史

4.有AG↑型代酸时，需要作碱补偿

(1)缓冲前AB=AB+△AG=AB+(AG-12)

(2)有AG↑型代酸时，一定要用缓冲前的AB值来进行判断。

3、碱补偿后是否有代碱的判断有两个标准：

(1)有原发呼吸性酸碱失衡时，以代偿范围为标准(预测的HCO3-)。

(2)非或无原发呼吸性酸碱失衡时，以AB正常值(22-27)为标准。

5.综合判断

以该题为例HCO3-增加(>24mmol/L)，PaCO2增加(>40mmHg)，呈同向变化，需要判断原发、继发因素。PH7.24<7.40,提示酸中毒;PaCO2增加，呼酸，与PH值变化吻合，HCO3-增加，代碱，根据患者病史，COPD可发生呼酸，判断PaCO2增加为原发，选用呼酸慢性代偿公式。

预测HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±3=24+(76-40)×0.4±3=38.4±3

实测HCO3-34mmol/L，在代偿范围低限外，合并代谢性酸中毒。该患者不存在AG↑型代酸时，不需要作碱补偿。

此处我们再举三个例子：

1.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L血，Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L

一、计算AG：判定是否有AG↑型代酸

AG=Na+-(Cl- + HCO3-)

=140-(104+16)=20>17，有AG↑型代酸

二、HCO3-与PaCO2的变化方向

HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。

1、pH(7.30)↓，酸中毒

2、HCO3- ↓，代酸，与pH变化吻合。

PaCO2 ↓，呼碱，与pH变化冲突。

3、糖尿病史，可导致AG↑性代酸。

判断： HCO3- ↓为原发，选用代酸代偿公式。

三、选用代偿公式计算

预测PaCO2=HCO3-×1.5+8±2=16×1.5+8±2=32±2

实测PaCO2为34，在代偿范围内，未合并呼吸性酸碱失衡。

四、有AG↑型代酸，需要作碱补偿：

缓冲前AB=AB+△AG=16+(20-12)=24，在22-27范围之间，因无呼吸性酸碱失衡,故与正常值比判定未合并代谢性碱中毒。

五、综合判断酸碱失衡情况

最终判断为：

AG↑型代谢性酸中毒

2.慢性肾衰，剧烈呕吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3- 26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl - 91.5 mmol/L

一、计算AG：判定是否有AG↑型代酸

AG=Na+-(Cl- + HCO3-)

=142-(91.5+26.2)=22.3>17，有AG↑型代酸

二、HCO3-与PaCO2的变化方向

pH、HCO3-及PaCO2均在正常范围内，亦无肺部疾患。

1、pH 7.39 正常。

2、HCO3- 26.2mmol/L，正常;PaCO2 44mmHg ，正常。

3、慢性肾衰病史

判断：无呼吸性酸碱失衡，不需用代偿公式。

三、选用代偿公式计算 略

四、有AG↑型代酸，需要作碱补偿：

缓冲前AB=AB+△AG=26.2+(22.3-12)=36.5>27，因无呼吸性酸碱失衡,故与正常值比超过正常范围之上限，合并代谢性碱中毒。

五、准确判断酸碱失衡情况

最终判断为：

AG↑型代酸+代碱

3.肺心病，人工通气后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L

一、计算AG：判定是否有AG↑型代酸

AG=Na+-(Cl- + HCO3-)

=140-(98+20)=22>17，有AG↑型代酸

二、HCO3-与PaCO2的变化方向

HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。

1、pH(7.47)升高，碱中毒。

2、HCO3- (20)↓，代酸，与pH变化冲突。

PaCO2 (28)↓，呼碱，与pH变化吻合。

3、肺心病史。

判断： 选用慢性呼碱代偿公式。

三、选用代偿公式计算

预测HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.5±2.5

=24+(28-40)×0.5±2.5=18±2.5

实测HCO3-为20。(注：虽然实测HCO3-为20，在代偿范围之内，但由于有AG↑型代酸，故必需进行碱补偿后，方可用于判断是否合并有代碱)!

四、有AG↑型代酸，需要作碱补偿：

缓冲前AB=AB+△AG=20+(22-12)=30>20.5，(因有呼吸性酸碱失衡,故与代偿范围比)超过代偿范围之上限，合并代谢性碱中毒。

五、综合判断酸碱失衡情况

最终判断为：呼碱+AG↑型代酸+代碱

A3/A4

男性，41岁，无痛性进行性双侧颈部淋巴结肿大1个月，查体发现双侧颈部各1个2cm×2cm大小淋巴结，活动、无压痛，余浅表淋巴结未触及，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，临床疑诊淋巴瘤

5.为了临床分期，需要首选的进一步检查是

A.剖腹探查

B.腹部B超

C.腹部CT

D.淋巴造影

E.胸部CT

【答案】 C

【解析】 为了做好病期划分，除细致的病史和体格检查外，尚须做胸部X线摄片以除外纵隔、肺门淋巴结及肺部病变。对膈上1期或Ⅱ期患者而疑有腹膜后或盆腔淋巴结肿大时，可做下肢淋巴管造影、B型超声或计算机X线断层摄影(CT)。高位腹膜后、胰周围、肝门及腹主动脉旁淋巴结显影，CT较淋巴管造影为佳。淋巴管造影能显示淋巴结结构，有利于鉴别。超声显像仅能发现大于2cm的淋巴结并无法鉴别肿大原因。