2018年《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规：乙型肝炎

乙型肝炎

【 诊断要点 】

1. 流行病学

(1) 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。

(2) 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者;

(3) 静脉吸毒、纹身。

(4) 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。

2. 临床表现：潜伏期30~180日，平均70日。

(1) 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。

(2) 慢性乙型肝炎

1) 我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。

2) 急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。

3) 发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。

慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。

根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。

(3) 重型乙型肝炎

乙型肝炎约1~5%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。

1) 急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有扑翼样震颤及病理性反射。肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。

2) 亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L以上)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征。

3) 慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。

4) 淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。

5) 慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳 性6个月以上者。

3. 实验室检查

(1) 肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。

重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。

(2) 病原学检查：

1) 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。

2) 单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。

3) 单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时，可基本排除乙型肝炎。

4. 乙型肝炎肝硬化

(1) 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。

(2) 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。

【 鉴别诊断 】

1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。

2. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。

3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。

4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。

【 治疗原则 】

1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。

2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。

(1) 一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。

(2) 抗病毒和调节免疫治疗

1) 干扰素：α-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量(3~5mu, 每周3次，6个月)，HBeAg与HBV DNA阴转率约为40~50%。影响干扰素疗效的主要因素包括：

① 女性疗效较好。

② 肝炎症状明显者疗效较好。

③ ALT增高明显者疗效较好。

④ HBV复制标志水平低者疗效较好。

2) 核苷类似物：新一代核苷类似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等对HBV复制有较明显抑制作用，三者均已进入III期临床。口服拉米呋啶，100~150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。

3) 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。

4) 白细胞介素-2。

5) 其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。

6) 中医药及其制剂：

① 猪苓多糖合用乙肝疫苗。

② 肝炎灵注射液。

③ 灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。

(3) 减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退

1) 减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。

2) 促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。

3) 退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。

4) 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。

5) 促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。

6) 改善肝脏微循环：654-2、丹参等。

7) 促进能量代谢：ATP、辅酶A等。

8) 促进蛋白质合成：氨基酸制剂(肝安、六合氨基酸等)、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。

(4) 预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药(如丹参、黄芪等)、大黄 虫丸等。

3. 乙型重型肝炎的治疗

(1) 基础治疗

1) 休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。

2) 饮食：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。(肝昏迷时禁食蛋白)补充足量维生素B、C、及K。

3) 护理：密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。

4) 注意水、电解质及酸碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，或控制在尿量+500ml。

(2) 抗病毒和免疫调节疗法

1) 拉米呋啶 对HBeAg和HBV DNA阳性者可试用拉米呋啶。

2) 胸腺素 可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或静滴。胸腺肽α1(日达仙)亦可试用，亦可试用大剂量(160~200mg/d)国产胸腺肽。

(3) 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。

1) 促肝细胞生长素(200mg以上/日)。

2) 前列腺素E1(PGE1)。

3) 肾上腺皮质激素：在病程早期(出现肝性脑病之前或刚出现时)，短期(3~5天,不超过5~10天)应用中等剂量(相当于泼尼松龙40mg/d)，可能有一定好处。病程晚期不用。

4) G-I疗法。

5) 甘草甜素(强力宁、强力新等)，应使用较大剂量。

(4) 护肝、退黄、促进肝功能恢复

1) 门冬氨酸钾镁。

2) 茵枝黄注射液。

3) 丹参注射液。

4) 654-2。

5) 还原型谷胱甘肽。

6) 能量合剂。

(5) 并发症处理

1) 肝性脑病的防治

① 去除诱因：禁食蛋白质，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正低钾，维持酸碱平衡。

② 减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素(诺氟沙星、新霉素等)抑制肠道细菌。

③ 降血氨：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺等。

④ 对抗假性神经递质：左旋多巴。(急性肝昏迷时多无用)。

⑤ 清除血中毒性物质：可用生物人工肝进行血液灌流(无条件时可用血浆置换)。

⑥ 纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。

⑦ 对有脑水肿征象者，可用20%甘露醇。

2) 出血的防治

① 补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物, 注射Vit K及其他止血药。

② 预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克等。

③ 食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管止血。

4. 预防和控制感染

控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，应用抗生素应合理、适当、足够疗程。禁用对肝脏有损害的抗生素，对明确严重感染者可选用：头孢三嗪、头孢他啶或泰能等。

5. 肾功能不全

(1) 禁用有肾功能损害的抗生素。

(2) 消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。

(3) 对肝肾综合征，可试用：

1) 山莨菪碱。

2) 前列腺素E1(包括凯时)。对怀疑有发展为肝肾综合征的患者(少尿，血肌酐升高)应早期应用前列腺素E1(包括凯时)。

3) 可用呋塞米(速尿)静脉滴注或腹腔内注射大量呋塞米及多巴胺。

4) 氯苄唑胺。

5) 透析。

【 预 防 】

1. 管理传染源

对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对献血员应在每次献血前进行体格检查，有乙型肝炎病毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。

2. 切断传播途径

(1)加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。

(2)防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施行。

2. 阻断母婴传播：对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损伤的HBsAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。

3. 保护易感人群

(1)主动免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：

1) 一般易感人群(包括儿童和成人)，按0、1、6方案接种5ug，3针。

2) 高危人群(肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等)每针为10ug。

3) 新生儿，HBsAg阴性母亲的新生儿第一针10ug，第2、3针各5ug。

4) 对HBsAg阳性母亲所生婴儿，应在出生后6小时内先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。