2018年《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规：甲型肝炎

甲型肝炎

【 诊断要点 】

1. 流行病学

(1) 注意当地甲型肝炎流行情况;

(2) 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史;个人、集体饮食卫生状况;去外地或国外旅游、出差。

(3) 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。

(4) 儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。

2. 临床表现潜伏期15~45日，平均30日。

(1) 急性黄疸型

1) 黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续5~7日。

2) 黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。本期持续2~6周。

3) 恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。本期持续2周~4个月，平均1个月。

(2) 急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。

(3) 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。

(4) 急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。

3. 实验室检查

(1) 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。

(2) 血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。

(3) 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。

(4) 蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。

(5) 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。

(6) 血清学检查：

1)血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。

2) 粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。

(7) B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。

【 鉴别诊断 】

1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。

2. 黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别;

3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。

【 治疗原则 】

1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。

2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。

3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。

【 预 防 】

1. 管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。

2. 切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。

3. 保护易感人群：

(1) 主动免疫：减毒活疫苗和灭活疫苗均已在临床应用。前者只需接种一次，如接种二次(0、12月)，效果更好。后者一般接种二次(0、6月);

(2) 被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白, 剂量：学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml。注射时间越早越好，不宜迟于感染后7～10天。