2018年《血液病主治医师》诊疗常规：骨髓增殖性疾病

骨髓增殖性疾病

骨髓增殖性疾病(MPD)是某一系或多系骨髓细胞不断异常增殖所引起的一组疾病的统称，属于肿瘤或克隆性增殖，病因和发病机制不明，包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化和不能分类的骨髓增殖的疾病。

真性红细胞增多症

真性红细胞增多症以红细胞增多为主的一种恶性克隆性疾病骨髓增生性疾病。主要表现多血质，皮肤、黏膜和睑结膜出现显著充血，可有肝脏肿大，多有脾脏肿大，常合并高血压，并发血栓形成。

【临床表现】

1.早期头晕、头痛、疲乏、耳鸣、肢体麻木、多汗;

2.皮肤和黏膜充血明显;

3.常有肝脏肿大、多有脾脏肿大;

4.部分患者可以出现出血和血栓形成。

【实验室检查】

1.红血蛋白测定及红细胞计数明显增加;未治前多次血红蛋白≥180/L(男性)，或≥170g/L(女性)，红细胞计数≥6.5×1012/L(男性)或≥6.0×1012/L(女性);

2.红细胞容量绝对值增加：按51Cr标记红细胞法或99Tc标记红细胞法，示红细胞容量绝对值增加(超过本单位正常值+2个标准差，例如北京协和医院。51Cr标记红细胞容量正常值男性为31.6土3.5ml/kg，女性为23.7±1.6ml/kg，因而男性>39ml/kg、女性>27ml/kg，为红细胞容量绝对值增加);

3.红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0.50;

4.无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11.0×109/L;

5.血小板计数多次大于300×109/L;

6.外周血中N—AlP积分>100。

7.骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核系均增生，尤以红系细胞为主。

【诊断要点】

1.皮肤黏膜多部位黏膜充血;

2.肝、脾肿大;

3.血红蛋白增高多次血红蛋白≥180g/L(男性)，或≥170g/L(女性)，红细胞计数≥6.5×1012/L(男性)或≥6.0×1012/L(女性);

4.红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0.50;

5.骨髓增生，粒、红和巨核均增生以红系为主

6.能除外引相对红细胞增多和继发性红细胞增多症的其他疾病

【鉴别诊断】

1.相对性红细胞增多症 有引起血浆容量不足的原因，如大面积烧伤、严重脱水和慢性肾上腺皮质功能减退症。

2.继发性红细胞增多症 出现于慢性缺氧状态如长期高原生活、先天性心脏病，肾脏病变包括肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等。

3.慢性粒细胞白血病 也可以出现肝、脾肿大，白细胞高，骨髓增生等，但是多有PH(+)，骨髓增生以粒系为主。

【治疗】

治疗目的以减少血容量，使其接近正常，抑制骨髓造血，缓解病情，减少并发症为目的。

1.静脉放血或者细胞单采机去除红细胞，易形成反跳，需在放血后用药物维持治疗。

2.化疗

(1)羟基脲15—20mg/kg白细胞维持在3.5—5.5×109/L，可长期间歇应用;

(2)烷化剂CTX及马法兰作用快，疗效可以维持较长时间;

(3)HHT 2—4mg/d，直到红细胞和血细胞比容正常为止。

3.干扰素 有抑制骨髓增殖作用。

原发性血小板增多症

原发性血小板增多症为骨髓多能造血干细胞克隆性疾病，特征为血小板增多，伴有出血和血栓形成。

【临床表现】

1.起病缓慢，轻者疲乏;

2.很多患者因为出血和血栓形成而发现本病;

3.部分患者因为静脉血栓，而出现手足发麻、发绀、肿胀、趾溃疡及坏疽等;

4.一般有肝脾肿大，部分人出现无痛性脾栓塞。

【实验室检查】

1.血小板计数>1000×109/L;

2.血片中血小板成堆，有巨大血小板;

3.白细胞增多，以粒细胞增多为主;

4.血小板黏附和聚集功能降低;

5.骨髓增生，巨核细胞增生，体积增大、胞浆丰富。

【诊断要点】

1.临床上有出血、血栓表现;

2.肝脾肿大;

3.血小板计数>1000×109/L;

4.骨髓增生，巨核细胞系增生明显;

5.能除外引起血小板增多的其他疾病。

【鉴别诊断】

1.继发性血小板增生症 慢性炎症也可以引起血小板增多，但多有原发性疾病的表现，且原发性疾病去除后，血小板可以恢复正常。贫血和肿瘤也可所致血小板增多，也多有原发性疾病的表现。

2.慢性粒细胞白血病 部分慢性粒细胞白血病也可以血小板升高为首要表现。但骨髓多有较多的原始粒细胞，中性粒细胞N—ALP降低或者缺如;

3.真性红细胞增多症 真性红细胞增多症也可有血小板计数明显升高，但一般不超过>600×109/L;且血象以红细胞增生为主。

【治疗】

治疗目的是减少血小板增多出现的出血和血栓形成。

1.化疗 羟基脲 白消安及马法兰均有一定疗效，但是病情需要在治疗后3—4周才能得到缓解;

2.干扰素 对本病有一定疗效，停药后会复发;

3.血小板单采 可以迅速降低血小板量，改善症状;

4.抗凝和溶栓治疗 若已经有血栓形成，可用纤溶激活剂。阿司匹林等有抗血小板自发聚集功能，可以防止血栓形成。

原发性骨髓纤维化症

原发性骨髓纤维化症为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。脾脏显著肿大，出现泪滴样红细胞以及不同程度的骨质硬化，骨髓常干抽，骨髓活检证实纤维组织增生是其特点。

【临床表现】

1.起病缓慢，多见于40岁以上病人;

2.开始多无症状或者症状不典型，主要症状为贫血和脾大而引起的压迫症状;

3.代谢高可引起所致的低热、出汗、心动过速;

4.少数有骨骼疼痛和出血;

5.严重贫血和出血为本病晚期表现;

【诊断要点】

1.严重贫血;

2.脾脏肿大并出现相应的压迫症状;

3.骨髓干抽，并在外周血见到泪滴样红细胞;

4.骨髓活检可见到纤维组织增生;

5.无引起骨髓纤维化的其他疾病。

【鉴别诊断】

1.慢性粒细胞白血病 多有脾脏肿大，但是外周血象为粒细胞增高为主，即使有骨髓干抽，也可见骨髓中大量幼稚白细胞，并有PH(+)。

2.感染和肿瘤所致的继发性骨髓纤维化，多有原发病的特点。

3.真性红细胞增多症和原发性性别增多症所致骨髓纤维化多有真红和原发性血小板增多症的表现可与原发性骨髓纤维化相鉴别。

【治疗】

1.纠正贫血 骨髓纤维化有严重贫血，因此需输入红细胞支持;

2.化学治疗 血小板和白细胞增高，且有脾脏肿大，而骨髓造血障碍时可用。一般为小剂量的羟基脲和白消安治疗;

3.干扰素 也可用，可以缩脾;

4.沙利度胺 可以调节免疫和抑制血管新生而发挥治疗作用;

5.脾脏切除 出现脾栓塞和无法控制的溶血，剧烈疼痛等可以切除脾脏。