2018年《血液病主治医师》诊疗常规：淋巴瘤

淋巴瘤

淋巴瘤是发生于免疫系统的实体性肿瘤，有淋巴细胞和组织细胞大量增生、恶性程度不一。临床常以无痛性、进行性淋巴结肿大为主要症状，也可见到肝脾大、发热等。本病分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。

【临床表现】

1.临床分期

I期：病变涉及一个淋巴结区或一个淋巴结以外的器官或部位。

Ⅱ期：膈肌一侧的两个或多个淋巴结区或一个淋巴结区伴一个结外器官或组织的局部侵犯。

Ⅲ期：膈肌两侧的淋巴结区(Ⅲ)或伴结外器官或组织的局部侵犯(ⅢE)或脾脏的侵犯(ⅢS)，或两者都受侵犯。

Ⅳ期：淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯、如骨髓、肺、胸膜、肝、骨骼、皮肤等。

2.每期分A、B两组，无全身症状期为A组，有发热、消瘦、盗汗者为B组。

【实验室检查】

1.血象 常有不同程度的贫血，少数出现中性粒细胞增多，晚期可出现进行性全血细胞减少。

2.骨髓 病情早期骨髓可以完全正常，骨髓广泛浸润时，骨髓中可见到大量的淋巴瘤细胞。

3.疾病活动期血沉加快，血清LDH亦升高，偶可见到Coomb’s试验阳性。

霍奇金病(HD)

【诊断要点】：

1.临床可见无痛性，进行性外周淋巴结肿大，部分患者有发热盗汗，消瘦及皮肤瘙痒等。

2.除浅表淋巴结肿大外，可有纵膈淋巴结，腹膜后淋巴结肿大以及肝脾大。

3.肿大淋巴结活检病理为重要诊断依据。

4.骨髓穿刺可能发现典型Reed—Sternberg细胞或单个核的类似细胞。

【病理分型】：

1.淋巴细胞为主型

2.结节硬化型(最常见，多见于年青女性)

3.混合细胞型(次之常见)

4.淋巴细胞消减型

【治疗与预后】：

1.化疗方案：

(1)MOPP：(基础方案)

Mustine(氮芥)：6mg/m2.d，iV/人壶，d1，d8

VCR 2mg/d，iV，d1，d8

Procarbazine(甲基苄肼)：100mg/m2.d，d1～14

Prednisone：40mg/m2.d，d1～14

用两周停两周，共六个疗程。

(2)COPP：

CTX：1000mg/m2.d，d1，d8

VCR：2mg/d dl，d8

Procarbazine(甲基苄肼)：150mg/d分三次口服，d1~14

Prednisone 60mg/d分三次口服d1～14

(3)ABVD：

ADM(阿霉素) 25mg/m2 iV d1, d8

Bleomycin(博来霉素) l0mg/d，dl，d15

Vinblastine(长春花碱) 6mg/m2 dl，d15

Dacarbazine(DTIC氮酰咪胺) 250mg/m2.d，dl，d15

(4)CEOPP：E(VPl6)100mg/d×5或100mg每周三次，其它同COPP方案。

(5)鞘内注射：有BM浸润者需进行

2.预后

IA、ⅡA：单放疗10年无病存活率70～85%，放疗+化疗，10年无病存活率80-95%。

IB、ⅡB：单放疗10年无病存活率40%。放疗+化疗7年无病存活率86%。

Ⅱ期淋巴结肿大明显者先化疗，后放疗，10年存活率75%。

Ⅲ、IV期(A或B无BM侵犯)：化疗+放疗。

ⅢA：化疗加或不加放疗，7年存活率67-94%。

ⅢB：治疗同上，7年存活率81-96%。

IVA、B：单化疗，8年存活率73%。

HD第一次CR后无病存活12月以上者复发后再治疗CR可达70-80%。

3.与预后有关因素

不利因素有：①肿瘤负荷大②首次治疗反应差③>60岁④淋巴细胞消减型⑤具有B症状⑥男性

非霍奇金淋巴瘤(NHL)

【诊断要点】：

1.常有无痛性浅表淋巴结肿大，咽淋巴环易受累，胃肠道易累及并可触及腹部肿块，20～30%患者出现发热、盗汗及体重减轻等全身症状。

2.可有肝脾肿大，并通过B超、CT、胸片检查确定有无纵膈及深部肿大的淋巴结。

3.骨髓形态学检查以发现是否侵犯骨髓，血清免疫球蛋白测定可发现多克隆免疫球蛋白增多。淋巴结或肿块组织病理学检查为确诊的主要依据。

【治疗】：

1.放射治疗：

1～2组淋巴结肿大为主的I、Ⅱ期首先进行放疗，然后进行化疗。Ⅲ、1V期经化疗后对肿瘤明显的局部可加放疗。

2.化学治疗：

(1)低度恶性：

①单药治疗：

瘤可宁 8—10mg/m2/d po d1～4，每28天重复一次

环磷酰胺 100～150mg/m2/d po dl～7，每28天重复一次

氟达拉宾 25mg/m2/d iv d1～5，每28天重复一次

瘤可宁或环磷酰胺口服有效率达40%～60%。氟达拉宾对初治病人有效率达60%～80%，对复治的病人有效率也达30%—40%。以上药物也可考虑并用间隙的皮质激素口服治疗。

②cop方案

CTX 750mg/m2 iv 第1天

VCR 1. 4mg/m2 iv (最大剂量2mg)第1天

Pred 60mg/m2 po 1～5天

每3—4周重复

惰性淋巴瘤单药化疗疗效欠佳且症状明显影响生活质量者，可选用本联合化疗方案。本方案的毒副作用低，有效率为50--70%。

③FMD方案

FDR 25mg/m2 iv 第1～5天

MIT l0mg/m2 iv 第1天

DXM 20mg/m2 iv 第1～5天

每21天重复

(2)中度恶性或低度恶性上述疗效不理想时：

CHOP方案

CTX 600~800mg/m2 iv 第1天

ADM 50mg/m2 iv 第1天

VCR 1.4mg/m2 iv (最大剂量2mg)第1天

Pred 60mg/m2 po 第1～5天

可用表阿霉素 (EPB)和吡南阿霉素(THP)替换ADM，间歇2～3W，重复使用6～8次后停止治疗或用a-IFN300Muqod×3月，化疗间歇可短期加用a—IFN治疗。

(3)高度恶性及复发病例：

①EPOCH方案

VPl6 50mg/m2/d iv 持续滴注 第1～4天

ADM 10mg/m2/d iv 持续滴注 第1～4天

VCR 0. 4mg/m2/d iv 持续滴注 第1～4天

CTX 750mg/m2/d iv 滴注 第6天

Pred 100mg po 第1～6天

②DHAP方案

DDP 100mg/m2 iv 滴注3小时，第1天

Ara--C 2g/m2 iv 滴注3小时 Q12h×2第2天

DXM 40mg/m2 po/iv 第1---4天

每3周重复

③DICE方案

DDP 25mg/m2 iv 滴注3小时，第1～4天

IFO 1000mg/m2 iv 滴注(Mesna尿道保护)，第1～4天

VP一16 100mg/m2 iv 滴注，第1～4天

DXM 10mg/m2 iv Q6h×16，第1～4天

每3周重复

④IMVP～16方案

IFO 1000mg/m2 持续24小时，iv输注，第1～5天

Mesna 800mg/m2 iV IFO前推注，然后200mg/m2 持续24小时iv输注

MTX 30mg/m2 iv

VP16 100mg/m2 iv 第1～3天

每21—28天重复

⑤TT方案

Paclitaxel 200mg/m2 iv滴注，第1天

Topotecan lmg/m2 iv 滴注，第1～5天

G—CSF支持

⑥Hyper—CVAD/MTX—Ara—C—Rituximab方案

Hyper--CVAD(第一疗程)

CTX 300mg/m2 iv Q12h×6第1～3天

ADM 25mg/m2 iv 持续滴注48小时第4～5天

VCR 1. 4mg/m2 iv (最大剂量2mg)第4天

DXM 40mg/m2 po or iv第1～4，11～14天

G--CSF支持

MTX—Ara—C—Rituximab(第二疗程)

MTX lg/m2 iv持续滴注24小时(CF解救) 第2天

Ara—C 3g/m2 iv滴注2小时Q12h×4 第3～4天

Rituximab 375mg/m2 iv第1天

G--CSF支持

两种治疗方案交替使用。

3.免疫治疗：

B细胞(CD20+)者及难治的NHI.可用美罗华治疗375mg/m2 /次/W×4W

注意：①0.9%NS稀释浓度

4.自体或异体造血干细胞移植。