2018年《血液病主治医师》诊疗常规：慢性髓系细胞白血病

慢性髓系细胞白血病

慢性髓系细胞白血病(CML)为获得性染色体异常并呈克隆性增生的骨髓增殖病，是一种以粒细胞系，尤其是中性粒细胞过度增生，并导致明显脾大和白细胞升高的疾病。95%以上患者骨髓细胞出现细胞遗传学异常，即费城染色体(Phl)阳性。

【临床表现】

1.起病缓慢，开始可无症状，随病情进展可有乏力、低热、多汗、盗汗、体重减轻等代谢亢进表现，随后因脾脏肿大出现左上腹坠胀。

2.肝脾肿大，胸骨下段压痛。

3.加速期和急变期可以出现急性白血病样的表现。

【实验室检查】

1.血象 白细胞数明显升高，一般超过50×109/L，血片中粒细胞显著增多，以中幼粒及以下阶段细胞增加为主，原始细胞比例不超过10%嗜酸和嗜碱细胞比例升高，早期血小板可以增高。加速期和/或急变期可以出现原始细胞比例快速升高，和进行贫血及血小板减少。

2.骨髓 增生极度活跃，以粒细胞为主，以中幼粒以下阶段细胞为主，原始细胞一般不超过10%。中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。病情进展到加速期可以出现骨髓纤维化及急性白血病样改变。

3.细胞遗传学和分子生物学改变 90%CML患者Ph染色体阳性，95%CML患者bcr/abl融合基因阳性。若病情进展到加速期或者急变期可出现其他染色体异常。

【诊断要点】：

1.慢性期：

(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状、脾大。

(2)血象：白细胞计数增高、主要为粒系，原始细胞<5～10%。

(3)骨髓象：增生明显至极度活跃、以粒系为主，原始细胞<10%。

(4)染色体：有Phl染色体和/或bcr/abl融合基因(+)。

(5)CFU一GM培养：集落数明显增加。

2.加速期：(具备下列二者可诊断)

(1)不明原因的发热、贫血、出血加重、骨骼疼痛。

(2)脾脏进行性肿大。

(3)血小板进行性降低或增高。

(4)血和/或骨髓中原始细胞>10%。

(5)外周血嗜碱粒细胞>20%。

(6)骨髓活检示明显的胶原纤维增生。

(7)出现Phl以外的其它染色体异常。

(8)对抗CML药物无效。

(9)CFU—GM体外培养，丛与集落之比增高。

3.急变期：(具以下一者可诊断)

(1)原始细胞或原+幼淋或原单+幼单在外周血或骨髓中>20%。

(2)外周血原+早幼粒细胞>30%。

(3)骨髓中原+早幼粒细胞>50%。

(4)有髓外原始细胞浸润。

(5)CFU—GM体外培养只长小丛或不生长。

【治疗】：

慢性期：

1.羟基脲WBC>20×109/L时，先用2～3g羟基脲(HU)，逐渐减量，控制WBC<5×109/L。

2.a一1FN(干扰素)：300～500万单位，iH，3次/W，至少需用3～6月才有效。

3.Ara—C：10mg/m2.d×10d，停20～21天后重复，治疗不少于6～8周期。

4.格列卫(STI一571)：400mg/d开始剂量3～6月，当病情稳定时改为400mg隔日用。

5.沙利度胺100mg/d逐渐加量，直致可耐受。

6.造血干细胞移植：

加速期，急变期治疗

(1)同急性白血病方案

(2)格列卫400～600mg/d