心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：主动脉内球囊反搏术

主动脉内球囊反搏术

【原理】

主动脉内球囊反搏术(IABP)为一常用的机械辅助循环方法。将一远端有球囊的导管经股动脉逆行插入至胸降主动脉左锁骨下动脉开口的远端，用心电图或动脉内压力波形信号触发，控制球囊充气与排空。心脏舒张时球囊充气，主动脉瓣开放前(左心室射血期前)球囊被抽瘪。球囊在舒张期充气时，升主动脉舒张压升高，冠状动脉灌注压增加，冠状血流量增加;胀大的球囊驱使血流流向外周循环，从而减少主动脉舒张末期容量及下一次心脏收缩时的左心室射血阻抗(后负荷)，减少心肌耗氧量;另外，升主动脉舒张压增高所引起的主动脉压力感受器的刺激，也可降低全身血管阻力及左心室射血阻抗，增加心排血量，降低心肌耗氧量，改善缺血心肌氧供需的平衡。

【适应证】

1.急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克。当补充血容量及应用血管活性药物后血流动力学不能稳定时，应尽早经皮插入IABP导管，并在IABP支持下进行冠状动脉造影和血管重建治疗。

2.AMI并发机械性并发症。AMI并发室间隔穿孔或乳头肌断裂、血流动力学不稳定者，应尽早开始IABP治疗，为手术治疗做准备。

3.冠心病介入治疗(PCI)时应用。

(1)急性冠状动脉综合征(包括ST段抬高和非ST段抬高者)血流动力学不稳定时，术前及术中应用IABP作为辅助循环支持。

(2)高危患者PCI时预防性应用IABP，避免术中发生严重并发症引起严重血流动力学障碍，甚至心血管崩溃(cardiovascnlarcollapse)。

(3)PCI并发冠状动脉急性闭塞、夹层、血流动力学不稳定时，IABP作为辅助循环支持，以完成血管重建治疗。

4.继发于心肌缺血的反复性难治性室性心律失常。

【禁忌证】

1.主动脉瓣关闭不全。

2.胸主动脉瘤、主动脉夹层。

3.周围血管病变(导管插入有困难者)。

4.不可逆的脑损害及晚期心脏病无手术适应证者。

5.心脏已停搏、心室颤动及严重低血压，经药物治疗后收缩压仍<45mmHg

者，IABP无效。

【术前准备】

1.向患者和(或)家属解释操作过程并签署知情同意书。

2.取得最近的实验室检查结果，如血象、血小板、出凝血时间等。

3.建立并保持静脉输液通路。

4.贴好心电图监测电极并与反搏机相连接。

5.药品准备：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水及各种抢救药品。

6.X线透视机、除颤器、监护仪等各种急救设备及消毒巾、纱布等。

7.打开反搏导管包，内含所有必需的穿刺针、引导钢丝、连接管、注射器及三通等。

【手术方法】

1.IABP导管插入方法常规方法穿刺股动脉，插入鞘管，注入肝素5000U，然后沿导引钢丝送人气囊导管(送人前需先抽空气囊内的气体)，在X线透视下将气囊导管尖端送至胸降主动脉锁骨下动脉开口的远端(胸锁关节下方)，若无X线透视条件，导管插入长度可通过测量胸骨柄至脐再斜向股动脉穿刺点的距离估计，导管到位并固定后，与反搏泵连接，开始反搏。

2.反搏机的操作及调节(不同厂家生产的反搏机使用方法不同，请详细阅读有关说明书)。开始反搏后应观察压力波形是否满意。现代的反搏机通常可由心电图或压力波形信号自动触发气囊的充气和排空，必要时可人工调节气囊充放气时间，首先调节充气时间使之恰好发生在主动脉瓣关闭时(即主动脉内压力波形重搏波切迹处)，然后调整放气时间，最终使气囊辅助的反搏增强压超过非辅助动脉收缩压，而辅助主动脉舒张末期压低于非辅助舒张末期压5～15mmHg，以达到理想的反搏效果。

窦性心律心率80～110/min时球囊反搏最为有效，当心动过速心率>110/bpm时球囊泵频率可降压1：2(即2次心跳反搏1次)。

3.药物辅助治疗及护理应注意补充血容量，继续应用血管活性药物。肝素静脉滴注700～l000U/h(需监测aPTT，调整肝素剂量，使aPTT维持在对照值1.5～2倍);或用低分子肝素，每12h皮下注射1次。严密观察各项生命特征和血流动力学参数，神智状态、尿量、血气、下肢循环及足背动脉搏动。

【并发症及其预防和治疗】

1.肢端缺血缺血通常由于血栓脱落、球囊导管阻塞和周围血栓形成所致。表现下肢疼痛、变凉、苍白，足背动脉和胫后动脉搏动消失。发现缺血表现须及时处理，拔出球囊导管(必要时换至另侧血管)，取蹦血栓或栓子或行血管重建术。预防血栓的发生主要在于使用适量肝素抗凝，拔出导管时局部喷出少量斑液。

2.血栓形成和栓塞可栓塞肾动脉、脑血管、肠系膜动脉和周围动脉。血栓形成或栓塞可能是导管血凝块直接播散的结果，适当的肝素化可减少或预防这一并发症。球囊导管在动脉内必须始终处于搏动状态，停止反搏剡应立即拔除导管。其治疗取决于栓塞的部位及临床表现，必要时须拔出反搏导管。

3.动脉损伤或穿孔在导管插入过程中必须轻柔操作，以预防萁发生。

4.主动脉夹层可表现背痛、左右侧肢体脉搏和皿压不对称、肾功能减退、胸痛加剧或神经系统症状。症状体征经常不典型，临床上有时难以确定。如在插管过程中遇到阻力，应怀疑此并发症。如临床表现及X线透视所见怀疑反搏导管在主动脉内膜下层，应立即停止反搏，拔除导管，并给予相应治疗。为预防萁发生，导管插入时遇有阻力切不可强行推送，应在引导钢丝引导并在X线透视下推送导管。

5.感染插管操作中注意无菌操作，插管部位每天换药，观察伤口，反搏时间较长者，应用抗生素预防感染。

6.出血、血肿可局部压迫，并注意肝素剂量和血小板计数。

7.血小板减少症与反搏时间有关，停止反搏后多可恢复至正常，一般不必输血小板。