心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：先天性心脏病介入诊疗术

先天性心脏病介入诊疗术

一、右心导管检查及造影

【原理】

利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。

【适应证】

1.各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。

2.瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。

3.进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。

4.缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。

5.肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。

6.腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。

7.心脏移植患者心、肺循环状况的评估。

8.右心及腔静脉肿瘤。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

1.急性感染期间。

2.急性或亚急性细菌性心内膜炎。

3.严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。

4.未控制的严重心律失常、电解质紊乱。

5.严重肝、肾功能损害慎行右心造影。

6.未控制的严匿心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管造影。

【术前准备】

(一)术前检查

三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

(二)常规准备

1、术者术前查房，向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危过敏患者并采取相应预防措施。

2、患者及其家属知情同意并签字。

3、术前小结。

4、10岁以下准备全麻，并于术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。

5、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。

6、建立静脉通道。

【手术方法】

1、手术入路：多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。

2、压力测定：Seldinger法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。

3、血氧检测：分别抽取上、下腔静脉，右心房(上、中、下)，右心室流人道、中部、流出道，肺动脉(总于、左、右)和股动脉血标本，测定血氧含量和血氧饱和度。

4、可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。

5、须右心血管造影者，送入猪尾导管或Berming导管至相应部位进行造影。

6、检查结束后，拔除鞘管，局部压迫止血，加压包扎。

【术后处理】

1、穿刺部位肢体制动4~6h，严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。

2、使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排出。

【并发症预防和处理】

1、导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常：应调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对室颤及影响血流动力学的心律失常应行电复律治疗。

2、急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失：应终止检查并给予相应抢救措施。

3、空气栓塞：应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。

4、肺栓塞及其他器官栓塞：注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉血栓者应避免使用相关静脉入路。

5、导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应在X光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽量减少所造成的损害。

6、心肌穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引流，密切观察盥压及心影变化。若破嗣较大、出血不止，应紧急外科手术修补。

7、与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病：尽量使用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给予苯海拉明，对严重过敏反应者还应使用肾上腺素、H2受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉明等)，肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者可给予利尿剂。

8、与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作。

【结果判断与临床意义】

1、右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压和心排血量，有助于判定肺循环和心功能状况。

2、根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分流，并计算分流量。

3、右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管畸形及瓣膜状况。

二、心脏漂浮导管检查

【原理】

利用气囊血流导向导管即漂浮导管(Swan-Ganz导管)，在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测定心排血量。

【适应证】

1.急性心肌梗死并发症：

(1)严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征;

(2)右室梗死的诊断及指导治疗;

(3)各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及指导治疗。

2.多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。

3.急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。

4.鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺栓塞。

5.鉴别引起严重血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞。

6.心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

1.急性或亚急性感染性心内膜炎。

2.未控制的严重心律失常。

3.凝血异常及出血性疾患。

【术前准备】

同本章第一节。

【操作方法及程序】

血流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(ccu)、危重监护室(ICU)、或手术室等进行。对少数导管植入困难者，可在X线投视下完成。

1、将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时(距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约10-15cm，距股静脉穿刺点40～45cm)，球囊充气1.0～1.5ml，然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入45~50cm，或从股静脉穿刺点导管进入65cm，则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。

2、心排血量(CO)测定方法：将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连;在漂浮导管右房腔近端用三通连接10ml注射器和注射液的输液管;启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备(ready)信号出现，用专用注射器吸入10ml室温生理盐水，(心衰患者可用5%葡萄糖10ml)，排空气体。按启动(start)键，5s内将10ml液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约4%。

【并发症的预防及处理】

1、心律失常常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。

2、导管内血栓形成见于高凝状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔除导管。

3、感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措施包括严格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔除导管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。

4、气胸见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体;少量气体可自行吸收，无须特殊处理。

5、肺栓塞由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导管，重新定位，X线胸片检查导管位置;每次测定肺楔压时间应<15s。

6、气囊破裂发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功能。

7、少见并发症有(1)肺动脉破裂：由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原有肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置人过深;尽量减少气囊充盈次数和充盈时间;避免导管在肺动脉内打折。(2)束支传导阻滞：由于导管对传导系统的刺激或损伤所致，一般为良性和暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动脉。(3)导管打结：由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右室扩大的患者。预防措施为，当导管向前推送入15cm以上仍无压力改变时，应缓慢回撤导管后再向前送，以避免导管打结。(4)心脏损伤：由于在覆管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管造成。在回撤导管时应先放气。

【注意事项】

1、操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变化。

2、在测量压力前行量程的调定，一般6～8h校正1次。

3、对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压;正在机械通气的患者，压力测量仍以呼气末为准;对采用呼气末正压(PEEP)或持续气道正压通气(CPAP)的患者，实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压(PWp)=测得PWP-1/2所用PEEP或CPAP。

4、当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管是否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。

5、气囊破裂。应关闭气囊腔牙关。

【主要指标和临床意义】

1.右房压(rightatrialpressure，RAP)

(1)右房压力正常值：正常平均右房压(RAP)为2～6mmHg。

(2)右房压升高：见予瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右心室衰竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎，血管内容量负荷过重。

(3)右房压力降低：见于低血容量。

2.右心室压(rightventricularpressure，RVP)

(1)右室压力正常值：正常右室收缩压20～30mmHg，舒张早期压力为0。舒张末期压力5mmHg，右室平均压力25mmHg)。

(2)右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压<如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄);左向右分流的先天性心脏病(如房间隔、室间隔缺损)。

(3)右室舒张压升高：与右房压升高的原因相同。

(4)右室舒张压降低见于：低血容量，三尖瓣狭窄。

(5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。

3.肺动脉压(pulmonaryarterypressure，PAP)

(1)肺动脉压力正常值：收缩压为20~30mmHg，舒张压为6~12mmHg，平均压为10~18mmHg。正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张压(PADP)可间接反映肺毛细血管楔压，PWP=PADP-(2~4mmHg)。

(2)肺动脉压增高：见于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞);增加肺静脉压的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭);肺血流增加疾病(如房阅隔或室闻隔缺损导致左向右分流)。

(3)肺动脉压力降低：见于低血容量，肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。

(4)肺动脉舒张压高于PWP：见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如COPD、肺栓塞、成人呼吸窘追综合征(ARDS)等。

4.肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PWP)

(1)PWP正常值：一般记录PWP平均压。PWP平均压为：6～12mmHg。

(2)PWP升高：见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰竭;容量负荷过重。

(3)PWP降低：PWP平均压低于4~5mmHg提示低血容撬;急性心肌梗死时PWP平均压低于6~12mmHg也提示低血容量。

(4)PWP图形中的a波消失;见于心房颤动、心房扑动、房性静止。

(5)PWP图形中出现高v波或巨大v波提示左房充盈过多，如任何原因导致

的急或慢性二尖瓣反流。当PWP波形中存在巨大v波时，应测量a波平均值才能准确反映左窒充盈压。

5.心排出量(cardiacoutput，CO)

心排出量，是指单位时间内心脏的射血量。用升/分(L/min)表示。为便于不同患者比较，经常用体表面积校正后的心脏指数(CI)表示。心排出量和心脏指数是评价心血管功能的重要指标。

(1)CO正常值：静息状态下CO为：4～8L/min;CI为：2.5～4.2L/(min.m2)。

(2)CO或CI降低：见于各种原因导致的心力衰竭、心源性休克和心包疾病。

(3)CO或CI增加见于：感染中毒性休克早期的高动力状态;贫血性心脏病代偿阶段。

三、左心导管检查及造影

【原理】

利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。

【适应证】

用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗(如手术适应证和治疗方式的选择)。

1.瓣膜性心脏疾病

2.心肌病(肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病)。

3.某些先天性心脏病。

4.冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

5.心脏及某些脏器肿瘤。

【相对禁忌证】

1.同右心导管检查及造影。

2.严重的外周动脉疾病。

3.未控制的严重高血压。

【术前准备】

同本章第一节。

【操作方法及程序】

1、血管人路：多采用经股动脉，也可采用经桡动脉或肱动脉等途径。

2、Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可酌情给予肝素2000～3000U，高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。

3、在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、主动脉或周围动脉造影(选择性或非选择性)。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。

4、根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。

5、根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。

6、检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫15-25min，加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。

【术后处理】

1、对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10-24h，沙袋压迫6h。24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

2、鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。

【并发症及处理】

1、心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。

2、急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即予以抢救治疗(如静脉注射吗啡、呋塞米等)。

3、心脏穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应紧急外科修补。

4、栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不嗣，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。

5、与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉明)，肾功能不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使用肾上腺素，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。

6、与血管穿刺相关的并发症：见《动脉及深静脉穿刺置管术》章。

7、导管打结或断裂：应在X线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。

【结果判断与临床意义】

1、左心检查

(1)左心室和主动脉造影：可评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。

(2)左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力选线有助于评价左心室收缩及舒张功能，测量左心室心尖部-左心室流出道-主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。

2、周围动脉检查

(1)周围动脉造影：确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。

(2)临床意义：诊断周围动脉疾病;评价动脉狭窄程度;寻找出血原因和部位;肿物定位及指导栓塞治疗。

【注意事项】

1、对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。

2、心功能衰竭应减少造影剂用量，注意和尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。

3、过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注地塞米松5～lOmg。对有严重碘过敏者(如发生过敏性休克，喉头水肿等)，不再行血管造影检查。

4、术前、术中及术后均应注意控制血压。

四、动脉导管未闭介入封堵术

【适应证】

体重≥8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。

【相对适应证】

1.体重4～8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形;

2.“沉默型”PDA;

3.导管直径≥14mm;

4.合并感染性心内膜炎，但已控制3个月;

5.合并轻～中度二尖瓣关闭不全、轻～中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。

【禁忌证】

1.感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物;

2.严重肺动脉高压出现右向左分流,肺总阻力>14woods;

3.合并需要外科手术矫治的心内畸形;

4.依赖PDA存活的患者;

5.合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。

【介入器材选择】

有以下几种，应用最为广泛的是蘑菇伞型封堵器(AmplatzerPDA封堵器及国产类似形状封堵器)。

(一)蘑菇伞型封堵器

封堵器由镍钛记忆合金编织，呈蘑菇形孔状结构，内有三层高分子聚酯纤维，具有自膨胀性能。Amplatzer封堵器主动脉侧直径大于肺动脉侧2mm，长度有5mm、7mm和8mm三种规格，肺动脉侧直径可分为4mm～16mm7种型号。国产封堵器与其相似，但直径范围加大。

(二)弹簧圈

包括不可控弹簧圈封堵器如Gianturcocoil和可控弹簧圈封堵器如Cookdetachablecoi1、PFMDuct-Occludcoil，多用于最窄直径≤2.Omm的PDA。

(三)其他封堵器

包括AmplatzerPlug，成角型蘑菇伞封堵器，肌部和膜部室间隔缺损封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型长管状PDA，而后三种多用于大型PDA。

【术前准备】

1、术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

2、术者术前查房，了解病情。

3、患者及其家属知情同意并签字。

4、术前小结、术前讨论。

5、全麻患儿术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。

6、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。

7、建立静脉通道。

8、术前1/2~1小时使用抗生素1次。

【操作过程】

1.麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。

2.常规穿刺股动、静脉，送入动静脉鞘管，6kg以下婴幼儿动脉最好选用4F鞘管，以免损伤动脉。

3.行心导管检查测量主动脉、肺动脉等部位压力。合并有肺动脉高压者必须计算体、肺循环血流量和肺循环阻力等，判断肺动脉高压程度与性质，必要时行堵闭实验。行主动脉弓降部造影了解PDA形状及大小，常规选择左侧位90°造影。成人动脉导管由于钙化、短缩，在此位置不能清楚显示时可加大左侧位角度至100～110°或采用右前斜位30°加头15～20°来明确解剖形态。注入造影剂的总量≤5ml/kg。

4.将端孔导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉，若PDA较细或异常而不能通过时，可从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝通过PDA送至肺动脉，采用动脉侧封堵法封堵;或者用网套导管从肺动脉内套住交换导丝，拉出股静脉外建立输送轨道。

5.经导管送入260cm加硬交换导丝至降主动脉后撤出端孔导管。

6.沿交换导丝送入相适应的传送器(导管或长鞘管)至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。

7.蘑菇伞封堵法：选择比PDA最窄处内径大3～6mm的蘑菇伞封堵器，将其连接于输送杆前端，回拉输送杆，使封堵器进入装载鞘内，用生理盐水冲洗去除封堵器及其装载鞘内气体。使用肝素盐水冲洗传送长鞘管，保证鞘管通畅而且无气体和血栓。从传送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前端，将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧，嵌在导管主动脉端，回撤传送鞘管，使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内并出现明显腰征，观察5～10分钟，重复主动脉弓降部造影，显示封堵器位置良好，无明显造影剂返流后可释放封堵器。

8.弹簧圈堵塞法：采用经动脉侧放置弹簧圈方法，是将选择适当的弹簧圈装置到传送导丝顶端，送入端孔导管内，小心将其送出导管顶端2～3圈，回撤全套装置，使弹簧圈封堵导管主动脉侧。经静脉途径放置弹簧圈方法同蘑菇伞封堵法，先释放主动脉侧弹簧圈，再将端孔导管退至动脉导管的肺动脉侧，回撤导丝内芯，旋转传送装置，使弹簧栓子在肺动脉侧形成1.5～2圈，10min后重复主动脉弓降部造影，显示弹簧圈位置合适、形状满意、无残余分流则可旋转传送柄，释放弹簧栓子。动脉法若要在释放前明确封堵效果，可从传送导管内注入造影剂观察或则者需从对侧股动脉穿刺，送入猪尾导管，行主动脉造影。

9.撤除长鞘管及所有导管，局部压迫止血，包扎后返回病房。

【术后处理及随诊】

1.穿刺侧肢体制动6h，术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h。

2.注意观察伤口渗血。

3.术后24h，1、3、6个月至1年复查心电图、超声心动图、胸片。

【特殊动脉导管未闭的处理】

(一)合并重度肺动脉高压正确判断肺血管病变的类型是手术成功的关键。当患者心导管检查Qp/Qs>1.5、股动脉血氧饱和度>90%，可考虑拟行介入治疗。可先作试验性封堵，并严密监测肺动脉、主动脉压力和动脉血氧饱和度的变化，如肺动脉收缩压或平均压降低20%或30mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升，且无全身反应，主动脉造影证实封堵器位置合适可进行永久封堵;如肺动脉压力升高或主动脉压力下降，患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立即收回封堵器，并对症处理;对于试验性封堵后肺动脉压无变化、病人无全身反应、血氧饱和度及心排血量无下降者，预后难以估测时最好应用降低肺动脉压的药物治疗一段时间后再行封堵治疗，对这部分病人的介入治疗尤为慎重。

(二)婴幼儿PDA封堵要注意以下几点

1.正确选择封堵伞的型号：婴幼儿PDA弹性较大，植入封堵器后动脉导管最窄直径大多增宽,年龄越小扩大越明显，最好大于PDA最窄处4～6mm，管状PDA选用封堵器要大于PDA直径的一倍以上,同时要考虑到主动脉端的大小,使主动脉侧的伞盘尽量在主动脉的壶腹部内以免造成主动脉管腔狭窄,术后要测量升主动脉到降主动脉的连续压力曲线，如压差大于10mmHg提示有狭窄必须收回封堵器，重新植入合适的封堵器材。

2.要避免封堵器过分向肺动脉端牵拉，造成医源性左肺动脉狭窄,多普勒超声心动图若显示左肺动脉血流速超过1.5m/s,提示可能有左肺动脉狭窄应调整封堵伞的位置。

3.动脉导管形态变异婴幼儿PDA内径较大，以管状形态居多，主动脉壶腹部直径相对较小，常规蘑菇伞植入后会凸入主动脉腔内容易造成主动脉的变形和管腔狭窄，此时选用成角型封堵伞治疗，可以减少封堵器植入后占据部分管腔和对主动脉的牵拉所引起的变形。

4.传送鞘管的使用体重≤8kg的婴幼儿静脉不宜选用≥9F的鞘管。送入鞘管时应该用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口，以免大鞘管的突然进入造成静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂而产生静脉血栓和破裂等并发症。

(三)巨大PDA

体重<8kg，PDA直径≥6mm，或成人PDA直径≥10mm为巨大PDA，可选用国产大号蘑菇伞或肌部室缺封堵器封堵。操作中应该避免反复多次的释放和回收以免引起肺动脉夹层。

(四)中老年PDA

随着年龄的增长，中老年PDA血管壁钙化明显，开胸手术危险大，易出现大出血，残余漏和动脉瘤等并发症，应该积极建议患者作介入治疗。≥50岁患者常规行冠状动脉造影排除冠状动脉病变。由于中老年PDA管壁纤维化重，血管弹性差，不宜选择过大的封堵器，以免造成术后胸闷不适等症状。一般选择≥PDA最窄直径2～4mm封堵器。年龄较大的患者病史长，心肌损伤较重，术中常出现血压升高、心律紊乱等，术前应给予镇静药物，常规准备硝普钠、硝酸甘油等药物及时对症处理。

(五)PDA外科手术后再通

PDA术后再通者由于局部组织粘连、纤维化及瘢痕形成，管壁弹性差，可伸展性小，且结扎后漏斗部有变小变浅的倾向。封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，以免造成主动脉弓或肺动脉的狭窄，一般比最窄直径大1～2mm即可，若PDA管径无变化，则大3～4mm。对于形态怪异的小导管多选用弹簧圈封堵。

(六)合并下腔静脉肝下段缺如

PDA合并下腔静脉肝下段缺如时，常规方法操作受限，可通过特殊途径释放封堵器。根据PDA的大小和形状，穿刺右锁骨下静脉、右颈内静脉，最好是选用右颈内静脉或经主动脉侧送入封堵器进行封堵。

【并发症及处理】

1.封堵器脱落　发生率约0.3%。一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。

2.溶血　发生率<0.8%。防治措施是尽量避免高速血流的残余分流;一旦发生术后溶血可使用激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自愈。残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封堵器(常用弹簧圈)封堵残余缺口。若经治疗后患者病情不能缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。

3.残余分流和封堵器移位　采用弹簧圈的发生率为0.9%，蘑菇伞封堵器的发生率≤0.1%。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%，如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。

4.降主动脉狭窄　应用蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%，主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄(跨狭窄处压差小于10mmHg)可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。

5.左肺动脉狭窄　应用弹簧圈的发生率为3.9%，蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%。与PDA解剖形态有关，术中应对其形态有充分的了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察，若狭窄较重则需要外科手术。

6.心前区闷痛　蘑菇伞封堵器发生率为0.3%。主要由于植入的封堵器较大，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。

7.一过性高血压　如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大型PDA，系动脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也有自然缓解。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。

8.血管损伤　穿刺、插管损伤血管，术后下肢制动，伤口加压致血流缓慢，穿刺处形成血凝块，可致动脉栓塞或部分栓塞。因此，在拔出动脉套管时，应轻轻压迫穿刺部位10～15min，压迫的力量以穿刺部位不出血且能触及足背动脉搏动为标准。血栓形成后应行抗凝、溶栓和扩血管治疗。若药物治疗后上述症状不能缓解，应考虑外科手术探查。股动脉的出血、血肿形成，多是由于穿刺后未能适当加压或外鞘管较粗，血管损伤大造成。一般小血肿可自行吸收，大血肿则将血肿内血液抽出后再加压包扎。

9.声带麻痹　Liang等报道1例小型PDA，应用弹簧圈封堵后出现声带麻痹。可能是动脉导管较长，直径较小，植入弹簧圈后引起动脉导管张力性牵拉和成角，从而损伤附近的左侧喉返神经。

10.感染性心内膜炎PDA患者多数机体抵抗力差，反复呼吸道感染，若消毒不严格，操作时间过长，术后抗菌素应用不当，都有引起感染性心内膜炎的可能。导管室的无菌消毒，规范操作，术后应用抗菌素，是防止感染性心内膜炎的有力措施。

【注意事项】

1.直径≥14mm的PDA常合并较重的肺动脉高压，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。目前多采用国产PDA封堵器或Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵大直径的PDA。

2.合并重度肺动脉高压的PDA封堵，术前应常规行右心导管检查，若肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)>1.3;股动脉血氧饱和度>90%;可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺动脉压下降(30mmHg以上或降低幅度为原来压力的20%以上)，主动脉压力无下降及股动脉血氧饱程度上升，病人无不良反应，且造影显示无或仅微量残余分流时，可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄;另外，术中操作要轻柔，一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内，以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不下降反而升高，或心率变慢，主动脉压下降，病人感胸闷、气短、胸痛、头晕甚至晕厥等不良反应，应立即收回封堵器。然后严密观察病情，酌情处理。

3.高龄病人的PDA封堵，有时可合并不同程度的肺部疾患，尽管封堵术前肺动脉压力低于主动脉压力，但升主动脉及股动脉衄氧饱和度可低于正常(不能用PDA伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解释)。即使试验性封堵术后股动脉血氧饱和度仍不能恢复正常，此时若肺动脉压力下降满意，病人无不良反应也可进行永久封堵，不过应密切随访。

上述两种情况临床经验有限，须积累更多的病例进一步评价其中远期效果。

4.对于PDA合并其他可介入治疗的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治疗。而对于PDA合并其他不适合介入治疗假暂时又不宜或不需要外科手术者，如小儿轻度主动脉瓣病变或细小冠状动脉瘘等，可先行PDA封堵术，对合并畸形随访观察，酌情择期外科处理或介入治疗。

5.直径<1.5mm的细小PDA，除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险外，对血流动力学影响不大。因此，这部分病人是否需要介入治疗目前尚有争议。若主动脉造影后发现PDA的部位及形状较易采用弹簧梭子封堵术，多主张一并介入治疗。而对那些导管甚至导丝都不能通过的细小PDA，其部位及形状也不适合封堵术或介入治疗有一定难度者，可隧访观察。少数采用明胶海绵或皇体血栓形成法封堵特殊细小PDA获得满意的效果，但需积累更多病例及进行长期随访加以评价。

6.若从肺动脉侧经PDA送导丝入降主动脉困难时，可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉-PDA-肺动脉-股静脉轨道，然后进行封堵。

7.术后不须服抗凝药。

8.对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试验。

五、房间隔缺损介入封堵术

根据ASD胚胎学发病机制和解剖学特点可将ASD分为继发孔型和原发孔型，前者常见占ASD的60%～70%，是介入治疗主要选择的类型;后者占ASD的15%～20%，需手术矫治。

尽管传统上认为小于10mm的小型ASD无心脏扩大和症状，可不作外科手术治疗，但考虑到小型ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是60岁以后，因此成年人小型ASD也主张行介入治疗。

【适应证】

1.通常年龄≥3岁。

2.继发孔型ASD直径≥5mm,伴右心容量负荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。

3.缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣≥7mm。

4.房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径。

5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形。

6.外科术后残余分流。

【相对适应证】

1.年龄<2岁，但伴有右心室负荷。

2.ASD前缘残端缺如或不足，但其它边缘良好。

3.缺损周围部分残端不足5mm。

4.特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD。

5.伴有肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵。

【禁忌证】

1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD。

2.心内膜炎及出血性疾患。

3.封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。

4.严重肺动脉高压导致右向左分流。

5.伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

6.近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。

7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。

8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。

【介入器材选择】

目前国际上有Amplatzer、Cardioseal、GoreHelix、StarFLEX等多种ASD封堵器用于临床，但在我国仅有Amplatzer双盘型封堵器广泛用于临床。

2002年起，经国家食品药品管理局批准注册国产ASD封堵器并应用于临床，价格仅为进口同类产品的1/3左右。

【术前准备】

1、术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

2.术前经胸(TTE)或(和)经食道超声心动图(TEE)检查，重点观察以下内容：

(1)TTE通常在以下3个切面监测，并测量ASD大小：①大动脉短轴切面，观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织，心房顶部房间隔残端的长度及厚度;②四腔心切面，观察ASD与二三尖瓣的距离，测量房室环部位残端组织的长度和厚度;③剑下两房心切面，观察上腔静脉和下腔静脉部位ASD边缘的长度和厚度。

(2)TEE切面：通常选择心房两腔、大动脉短轴、四腔心等切面，主要有助于观察TTE不能清楚显示的房间隔及周围组织边缘的图像，尤其是心房两腔切面可以充分观察上、下腔静脉端ASD残端的长度及厚度。

3、术者术前查房，了解病情。

4、患者及其家属知情同意并签字。

5、术前小结、术前讨论。

6、全麻患儿术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。

7、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。

8、建立静脉通道。

9、术前1/2~1小时使用抗生素1次。

【操作过程】

1.麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。

2.常规穿刺股静脉，送入动脉鞘管，静脉推注肝素100U/kg，此后每隔1h追加负荷剂量的1/4～1/3。

3.常规右心导管检查，测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，并留取血标本行血氧分析。

4.将右心导管经ASD处进入左心房和左上肺静脉，交换0.035英吋260cm长加硬导丝置于左上肺静脉内。

5.选用球囊导管测量ASD大小沿加硬导丝送入测量球囊，用稀释造影剂(1：4)充盈球囊，在X线透视和彩色超声心动仪观察下，见球囊嵌于ASD缺口处可见腰征出现，牢记推入造影剂剂量，回抽造影剂将球囊退出，将等量造影剂再次充盈球囊，用卡尺测量球囊腰部直径，同时与X线和超声测得缺损直径大小比较，根据测量结果选择封堵器。此方法直观、准确，早期均用于判断ASD的伸展直径，缺点是有时会撕裂缺损边缘，使ASD增大而导致介入治疗失败或使选择的封堵器型号增大。随着对ASD介入治疗经验的积累和超声仪图像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊测量ASD伸展直径。偶尔在超声图像欠清晰或多孔ASD难易准确判断时，可考虑应用球囊导管测量。

6.封堵器选择对于使用球囊导管测量的ASD，选择的封堵器直径应比球囊测量的缺损伸展直径大1～2mm。目前，多数医院可根据按TTE测量的ASD最大缺损直径，成人加4～6mm，小儿增加2～4mm选择封堵器，同时测量房间隔总长度，以便判断封堵器是否能充分展开。大ASD时封堵器可能增加至8～10mm。将所选择的封堵器用生理盐水冲洗收入传送短鞘内。

7.送入输送鞘根据封堵器大小，选择不同的输送鞘管，在加硬导丝导引下置于左心房内或左肺上静脉开口处。

8.封堵器植入在X线和超声心动仪监测下沿鞘管送入封堵器至左心房，打开左心房侧伞，回撤至房间隔的左房侧，然后固定输送杆，继续回撤鞘管，打开封堵器的右房侧伞。在左前斜位45°～60°加头向成角20°～30°X线下见封堵器呈“工”字型展开，少许用力反复推拉输送杆，封堵器固定不变。超声心动图四腔心切面上，封堵器夹在房间隔两侧;主动脉缘无残端者，大动脉短轴切面上见封堵器与主动脉形成“V”字形;剑下两房心切面上，封堵器夹在ASD的残缘上，无残余分流;对周边结构包括二尖瓣、三尖瓣和冠状静脉窦等无不良影响;心电图监测无房室传导阻滞。如达到上述条件，可旋转推送杆释放封堵器，撤出鞘管，局部加压包扎。

【术后处理及随访】

1.术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h;

2.术后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次静脉注入，低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，2次/d。

3.阿司匹林3～5mg/Kg•d，口服，6个月;成人封堵器直径≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房颤动者应该服用华法林。

4.术后24h，1、3、6个月至1年复查心电图、超声心动图，必要时复查心脏X线片。

【特殊情况下房间隔缺损的介入治疗】

1.ASD合并重度肺动脉高压多数患者病情较重，心功能较差，多伴有房性心律失常。根据外科手术治疗的经验，肺动脉压力和阻力重度增高，平静时QP/QS≤1.5，肺血管阻力超过体循环阻力75%，有双向分流或右向左分流者应禁忌手术。Steele等分析了25年治疗的40例肺血管阻力明显升高者，发现肺血管阻力指数高于15U.m-2外科手术不再有任何益处。对这类病人判断肺动脉高压是因分流量引起的动力型还是由于肺血管病变引起的阻力型甚为重要，明确肺动脉高压性质后可采用相应的治疗方法。对于伴明显三尖瓣返流、房水平双向分流以左向右为主者，如果肺动脉压力与主动脉压力比≤0.8，封堵ASD后，测量肺动脉压力下降20%以上，而主动脉压力不降或下降不明显，血氧饱和度升高90%以上和三尖瓣返流减轻，可以行介入治疗。Jose等对29例(平均年龄56±14岁)ASD伴肺动脉收缩压>40mmHg(平均65±23mmHg)，Qp/Qs平均值1.8±0.5者行ASD封堵治疗后，平均随访21±14月，超声心动图检查示肺动脉压持续降低31±11mmHg，证实部分ASD并肺动脉高压者行介入治疗是安全和有效的。伴肺血管阻力增加的ASD，肺小血管造影显示肺动脉发育尚可的患者，同时Qp/Qs≥1.3，可试行封堵术，如果封堵后肺动脉压力下降不明显，可以使用带孔ASD封堵器进行封堵，以减少心房水平左向右的分流量降低肺循环压力，术后必须给以降肺动脉压药物如内皮素受体拮抗剂、前列环素类和磷酸二酯酶抑制剂等治疗，远期疗效有待进一步观察。操作过程中必须严密监测肺动脉和主动脉压力及血氧饱和度的变化。如果封堵后肺动脉压力和肺血管阻力明显下降，而体循环压力和动脉氧饱和度不下降或者升高，则可以考虑释放封堵器，否则应立即收回封堵器。或者先用降肺动脉压力药物治疗3～6个月后，待肺动脉高压改善后再行ASD封堵术。目前尚无足够的临床经验确定可以安全进行介入治疗的肺动脉高压界限，而且术后长期效果也有待进一步肯定，因此，这种治疗本身具有较大的风险，是否可以安全释放封堵器需要足够的临床经验判断，对于临床经验不足的医务人员来说，不提倡将ASD合并肺动脉高压封堵术的适应证任意放大。

2.多发性房间隔缺损的介入治疗术前TTE必须仔细检查以判断缺损的大小、数目和缺损之间距离，必要时行TEE确定。对于存在2个多孔ASD，但缺损的间距≤7cm，选择一个封堵器闭合;多个缺损的间距>7mm，无法采用一个封堵器实施介入手术，需要选择2～3个封堵器分别闭合;如果缺损数目过多，缺损过大，缺损间距过大，用2～3个闭合器仍不完善，则外科手术是最佳选择。

3.合并房间隔膨出瘤的介入治疗房间隔膨出瘤临床少见,其发生率仅为0.2%～1.1%，常合并继发孔型ASD。可引起房性心律失常、脑栓塞、肺栓塞及冠状动脉栓塞等并发症，建议采取干预措施。ASD合并房间隔膨出瘤时，因房间隔膨出瘤处组织发育薄弱，正确判定缺损的最大直径有一定困难。建议术中采用球囊测量最大缺损口的伸展直径，通过测量球囊对周围房间隔的挤压，薄弱的间隔多能被撑开，并将小缺损孔的血流一起阻断，然后心脏超声进一步检测有无过房间隔的血流及分流量大小。由于房间隔膨出瘤内血流淤滞，容易形成血栓，而房间隔膨出瘤的摆动使形成的血栓更易于脱落引起栓塞。因此，有栓塞病史者建议术前行TEE检查除外心房附壁血栓，并且术中要仔细观察所有缺损是否完全关闭或完全覆盖膨出瘤。否则，建议外科手术处理。

4.边缘较短的ASD在ASD介入治疗中，超声测量缺损残端是选择合适患者的关键。在所有存在残端不足的ASD中，最为常见的是缺损前缘残端缺乏或不足。存在残端不足时，介入治疗应注意以下几点：

(1)缺损前缘残端不足而后缘残端足够时可以行介入治疗;缺损前缘残端不足或缺乏时，若后缘、下腔静脉缘及后上缘残端大于5mm，可以尝试介入治疗，但应选择偏大的封堵器。

(2)主动脉缘缺损残端不足的ASD进行介入治疗时，释放封堵器前要仔细进行超声心动图检查，若见封堵器呈“Y”型夹持在升主动脉的后壁，则封堵器一般稳定牢靠。

(3)下腔缘残端不足的缺损实施封堵术时，容易出现封堵器脱落。

5.老年患者房间隔缺损的治疗老年ASD特点是病程长，往往合并有不同程度的心功能损害，肺动脉高压及房性心律失常，故介入治疗难度较大，易出现并发症，应更加充分做好术前准备，围手术期需仔细观察病情变化。(1)年龄50岁以上患者，介入治疗前建议常规行冠状动脉造影除外冠状动脉病变。(2)有心房颤动病史患者术前应行TEE检查左心房和左心耳是否合并血栓形成。(3)老年ASD长期右心系统负荷过重，使左心室受压，左心功能不全，左心室舒张内径≤35mm时，封堵ASD后左心负荷骤然增加，容易加重左心功能不全并诱发心律失常，因此术后应严密观察患者心功能和心律变化，一旦出现应立即给予药物处理。(4)部分老年人血小板数量偏低，术后需用华法林抗凝治疗，而不使用阿司匹林等抗血小板药物。

【并发症及处理】

1、残余分流：左向右分流束直径<1mm为微量残余分流，1～2mm为少量残余分流。即刻残余分流发生率为6%～40%，术后72h为4%～12%，而3个月之后残余分流发生率仅为0.1%～5%。临床发生残余分流多见于缺损不规则，所选封堵器偏小，展开封堵器后在封堵器边缘出现残余分流。或者缺损为多发或者筛孔状，在未行闭合术时，大部分血流经过最大的缺损进入右心房，超声心动图无法发现小型缺损而误以为是单孔型缺损，一旦闭合大缺损后，小型缺损的血流随即显现出来，形成残余分流假象。

主要处理方法是：1.术后出现通过封堵器的微量分流，一般不需要处理，随着时间的推移，会自行闭合。2.因缺损不规则导致所选封堵器偏小，可考虑更换更大的封堵器。3.封堵器覆盖以外部分发现束状的分流，且缺损大于5mm应考虑再植入另1枚封堵器，保证完全封堵;如缺损小于5mm，可不处理。

2、血栓栓塞：左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周动脉栓塞，视网膜动脉栓塞等。国内报道血栓栓塞并发症的发生率较低，术中和术后应用肝素及抗血小板药物抗凝，可减少血栓栓塞并发症。对直径较大ASD，封堵术后6个月内应加强超声随访，以便及时发现封堵器表面血栓。一旦发现血栓，应加强抗凝治疗，如血栓移动度较大，有发生脱落危险者，应考虑行外科治疗。

3、气体栓塞：主要是术中未能排尽封堵器和输送鞘内的气体所致。临床表现为突发胸痛、胸闷，心率减慢，心电图上ST段明显抬高，或因栓塞脑血管而出现意识障碍和肢体运动障碍等脑栓塞症状。对症处理后通常在20～30min病情可缓解，但也有致残的报道。预防气体栓塞的主要措施是严格操作程序，充分排空输送鞘和封堵器中气体，当输送鞘置入左房后，嘱患者平静呼吸避免咳嗽，并堵住输送鞘体外开口，避免因负压导致气体进入左房。一旦出现上述症状，应立即吸氧，心率减慢者给予阿托品维持心率，同时给予硝酸甘油防止血管痉挛加重病情，必要时立即穿刺股动脉，将导管置入栓塞发生处用生理盐水冲洗。

4、头痛或偏头痛：发生率约为7%疼痛的部位、性质、程度及持续时间因人而异，最长时间持续半年,有的伴呕吐、恶心、肢体麻木、耳鸣、听力下降。尽量避免封堵器选择过大使表面不能形成完整的内皮化，或为术后抗血小板治疗不够或存在阿司匹林抵抗，导致微小血栓形成脱落阻塞脑血管所致。因此，ASD介入治疗术后抗血小板治疗最少半年，如有头痛史可延长至1年，并根据具体情况确定是否加用氯吡格雷加强抗血小板治疗或改用华法林抗凝治疗。

5、穿刺部位血肿和股动静脉瘘：小型血肿可以不用特殊处理，少量的淤血能够自行吸收;偏大的血肿应立即压迫穿刺处，防止继续出血导致血肿增大，同时挤出淤血。出现股动静脉瘘后应积极处理，瘘口小者可经手压迫或超声引导按压修复治疗，瘘口大且经压迫法无法治愈时需及时行外科手术修补。

6、心包填塞：多发生于左心耳处，发生率约0.12%。发生心包填塞之后，轻者可无明显症状，重者立即出现胸闷胸痛、心悸、血压下降甚至呼吸困难等症状。预防方法主要是操作者在推送导管、导引导丝和输送鞘过程中动作应轻柔，切忌粗暴，一旦出现阻力，立即停止前送并回撤。出现心包填塞后，必须立即停止操作，严密监视心率、血压和心包积液容量变化。如心脏壁破口较小，超声观察心包积液量增加不明显，可给予鱼精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和体位变化，多可自愈;如破口大，心包积液量迅速增加时立即心包穿刺，留置猪尾导管于心包内，抽出心包内积血并从股静脉鞘管中回输至患者体内，直至心包积液量不再增加后撤出留置的导管，再择期介入治疗;经心包穿刺抽液后症状无改善者需尽快行外科手术治疗。

7、封堵器移位、脱落：发生率0.24%～1.44%，术中封堵器脱落常在封堵器推出输送鞘时发生，可能与推送时发生旋转、封堵器螺丝过松等因素有关;术后脱落多与所选封堵器偏小或ASD边缘薄软、短小有关。封堵器可脱落至左心房或右心房，较多脱落在右心房，并可进入左心室或右心室，甚至入肺动脉或主动脉。封堵器脱落后患者可出现心悸、胸闷等症状，重新听到已经消失的杂音，同时可出现心律失常，心律失常的性质因封堵器脱落的部位而不同。心电监测可见房性或室性早搏甚至心动过速。术前和术中超声心动图的判断最为重要，若经胸超声不能清楚显示缺损边缘或缺损较大者，应采用TEE进一步明确以避免封堵器脱落。重要在于规范化治疗，选择适当的封堵器，尤其是下腔静脉缘残端薄而短者，释放封堵器前需要反复推拉封堵器并观察其形态和位置是否有异常。封堵器脱落后如未发生心室颤动，可经导管取出，国内外均有成功取出的报道，若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术。

8：心律失常：由于传导系统的先天发育异常，加上血流动力学变化对心脏组织电生理特性产生不良影响，ASD患者在病程进展及治疗过程中可出现各种心律失常。窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心动过速，频发房性早搏、房室传导阻滞和心房颤动等均可在术中和术后出现。过大封堵器置入易损伤窦房结及其邻近区域，或者使窦房结动脉供血受阻均可导致窦房结功能暂时性障碍，而封堵器对房室结的挤压，或对房室结及其周围组织摩擦造成暂时性水肿，则可导致房室结功能障碍或减退。多数患者上述心律失常可迅速缓解，个别患者可持续数小时甚至更长时间。因此，ASD介入治疗后2个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动，减少封堵器对周围组织的刺激。出现心律失常后药物对症处理多可缓解，若出现传导阻滞必要时可置入临时或永久起搏器治疗，部分患者取出封堵器后心律失常消失。

9、主动脉至右心房和左心房瘘：为ASD封堵术严重并发症，发生率约0.06%，患者主要表现为持续性胸痛。出现这种并发症可能因缺损位置较偏、残端较短、封堵器偏大，置入封堵器后其伞片损伤主动脉而引起。建议严格掌握适应证，对缺损较大、位置较偏、残端较短者，必须仔细观察封堵器置入后的状况，是否会对主动脉造成不良影响。一旦出现上述并发症通常应外科手术治疗，国外有一例介入治疗成功的报道。

10、溶血：ASD封堵后溶血罕见，考虑系血细胞在较大网状双盘结构中流动所致。此时可停用阿司匹林等抗血小板药物，促进封堵器表面血栓形成，另外给予大剂量激素稳定细胞膜，减少细胞碎裂。

11、其他少见并发症：已有ASD封堵后患感染性心内膜炎而需要开胸手术治疗的报道，因此，术后预防感染十分重要。

六、室间隔缺损介入封堵术

【明确适应证】

1.膜周部VSD

(1)年龄：通常≥3岁。

(2)体重大于10Kg。

(3)有血流动力学异常的单纯性VSD，直径>3mm，<14mm。

(4)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。

(5)超声在大血管短轴五腔心切面9～12点位置。

2.肌部VSD>3mm。

3.外科手术后残余分流。

4.心肌梗死或外伤后VSD。

【相对适应证】

1.直径小于3mm，无明显血液动力学异常的小VSD。临床上有因存在小VSD而并发感染性心内膜炎的病例，因此，封堵治疗的目的是避免或减少患者因小VSD并发感染性心内膜炎。

2.嵴内型VSD，缺损靠近主动脉瓣，成人患者常常合并主动脉瓣脱垂，超声和左心室造影多低估VSD的大小。尽管此型VSD靠近主动脉瓣，根据目前介入治疗的经验，如缺损距离肺动脉瓣2mm以上，直径小于5mm，大多数患者可成功封堵，但其长期疗效尚需随访观察。

3.感染性心内膜炎治愈后3个月，心腔内无赘生物。

4.VSD上缘距主动脉右冠瓣≤2mm，无主动脉右冠窦脱垂，不合并主动脉瓣返流，或合并轻度主动脉瓣返流。

5.VSD合并Ⅰ度房室传导阻滞或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

6.VSD合并PDA，PDA有介入治疗的适应证。

7.伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺损上缘距离主动脉瓣2mm以上，出口相对集中，封堵器的左心室面可完全覆盖全部入口。

【禁忌证】

1.感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。

2.封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓形成。

3.巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。

4.重度肺动脉高压伴双向分流。

5.合并出血性疾病和血小板减少。

6.合并明显的肝肾功能异常。

7.心功能不全，不能耐受操作。

【介入器材的选择】

膜周部VSD封堵治疗选择封堵器的合适与否与并发症的发生有一定的关系，因此应根据VSD的形态，缺损大小，缺损与主动脉瓣的距离选择不同类型的封堵器。VSD远离主动脉瓣，首选对称型VSD封堵器;VSD靠近主动脉瓣，选择偏心型封堵器为佳;多孔型缺损可选择左右两侧不对称的细腰型封堵器。选择的封堵器应比VSD的最小直径大1～3mm。

【术前准备】

一、术前检查

三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

二、常规准备

1、术者术前查房，了解病情。

2、患者及其家属知情同意并签字。

3、术前小结、术前讨论。

4、10岁以下准备全麻，并于术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。

5、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。

6、建立静脉通道。

7、术前1/2~1小时使用抗生素1次。

8、术前1天口服阿司匹林，小儿3～5mg/(kg•d)，成人3mg/(kg•d)，共6个月。

三、超声心动图检查

1.经胸超声(TTE)或经食管超声(TEE)检查

经胸超声评价VSD的位置、大小、数目与瓣膜的关系，膜部VSD需测量缺损边缘距主动脉瓣距离，VSD伴有室间隔膜部瘤者，需检测基底部缺损直径、出口数目及大小等。

术前筛选必须观察的切面有心尖或胸骨旁五腔心切面，心底短轴切面和左心室长轴切面。在心尖或胸骨旁五腔心切面上重点观察VSD距离主动脉瓣的距离和缺损的大小。在心底短轴切面上观察缺损的位置和大小。左心室长轴切面观察缺损与主动脉瓣的关系以及是否合并主动脉瓣脱垂。三尖瓣与VSD关系通常可选择的主动脉短轴切面，心尖或胸骨旁五腔心切面等。在TTE显示不清时可行TEE检查。近心尖部肌部VSD，还需检查周围解剖结构，有助于封堵器及介入途径的选择。

【操作步骤】

(一)左右心导管检查和心血管造影检查

10岁以下儿童选择全麻，≥10岁儿童和成人在局麻下穿刺股静脉，常规给予肝素100U/kg，先行右心导管检查，抽取各腔室血氧标本和测量压力，如合并肺动脉高压，应计算肺血管阻力和Qp/Qs。

左心室造影取左前斜45°～60°+头位20°～25°，必要时增加右前斜位造影，以清晰显示缺损的形态和大小。同时应行升主动脉造影，观察有无主动脉窦脱垂及返流。

(二)封堵方法

1.膜周部VSD封堵方法：

(1)建立动、静脉轨道：通常应用右冠状动脉造影导管或剪切的猪尾导管作为过隔导管。经主动脉逆行至左室，在导引导丝帮助下，将导管头端经VSD入右室，将260mm长的0.032〞泥鳅导丝或软头交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，再由股静脉经端孔导管插入圈套导管和圈套器，套住位于肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出体外，建立股静脉-右房-右室-VSD-左室-主动脉-股动脉轨道。当上述方法建立的轨道不通畅时，有可能缠绕腱索，需将导引导丝送至右心室，重新操作导丝经三尖瓣至右心房进入上腔静脉或下腔静脉。在上腔或下腔静脉内圈套导丝，建立轨道可避免导丝缠绕腱索。

(2)由股静脉端沿轨道插入合适的输送长鞘至右房与过室间隔的导管相接(对吻)，钳夹导引导丝两端，牵拉右冠造影导管，同时推送输送长鞘及扩张管至主动脉弓部，缓缓后撤输送长鞘和内扩张管至主动脉瓣上方。从动脉侧推送导丝及过室间隔导管达左室心尖，此时缓慢回撤长鞘至主动脉瓣下，沿导引导丝顺势指向心尖，撤去导引导丝和扩张管。

(3)封堵器的选择：所选封堵器的直径较造影测量直径大1～2mm。缺损距主动脉窦2mm以上者，选用对称型封堵器，不足2mm者，选用偏心型封堵器，囊袋型多出口且拟放置封堵器的缺损孔距离主动脉窦4mm以上者选用细腰型封堵器。

(4)封堵器放置：将封堵器与输送杆连接。经输送短鞘插入输送系统，将封堵器送达输送长鞘末端，在TEE/TTE导引下结合X线透视，使左盘释放，回撤输送长鞘，使左盘与室间隔相贴，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤输送长鞘，释放右盘。在TEE/TTE监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流，随后重复上述体位左室造影，确认封堵器位置是否恰当及分流情况，并作升主动脉造影，观察有无主动脉瓣返流。对缺损较大、建立轨道相对困难者，可选用偏大输送长鞘，保留导引导丝，待封堵器放置满意后撤出导丝。

(5)释放封堵器：在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器，撤去输送长鞘及导管后压迫止血。

2.肌部VSD封堵方法：

(1)建立经VSD的动静脉轨道：由于肌部VSD可位于室间隔中部或接近心尖，在技术上与膜部VSD封堵术不尽相同。通常建立左股动脉-主动脉-左室-右室-右颈内静脉(或右股静脉)的轨道。

(2)封堵器的放置与释放：输送长鞘经颈内静脉(或股静脉)插入右室，经VSD达左室，封堵器的直径较造影直径大1～2mm，按常规放置封堵器。

3.弹簧圈封堵法

(1)经静脉前向法建立股静脉-右室-VSD-左室-股动脉轨道，选4-5F输送导管，沿轨道将输送导管通过VSD送入左室。选择弹簧圈的大小为弹簧圈中间直径至少比右室面VSD直径大1～2cm，而远端直径等于或略大于左室面直径。再依左室-VSD-右室顺序释放弹簧圈。首先推送远端所有弹簧圈入左室，然后略后撤，释放弹簧圈受阻于缺损处，弹簧圈部分骑跨在VSD上。随后后撤输送导管，使弹簧圈的其余部分释放于VSD内及右室面。如VSD呈囊袋型，宜大部分弹簧圈放在瘤体内。

(2)经动脉逆向法先将长导引导丝从左室通过VSD进入右室，交换4-5F输送导管入右室，按右室-VSD-左室顺序释放弹簧圈。

【疗效评价】

封堵器安置后在经胸或经食道超声及左室造影下观察，封堵器放置位置恰当，无或仅有微-少量分流。无明显主动脉瓣及房室瓣返流或新出现的主动脉瓣和房室瓣返流，心电图提示无严重的传导阻滞，为封堵治疗成功。

【术后处理及随访】

1.心电监测12小时

2.术后24h肝素化。

3.穿刺侧肢体制动8h，绷带加压包扎12h，卧床20h。

4.24小时内复查超声心动图，心电图。

5.应用地塞米松(成人lOmg/d，儿童3-5mg/d，静脉注射)3～5d。

6.术后口服阿司匹林小儿3～5mg/(kg•d)，成人3mg/(kg•d)，共6个月。6.术后观察5～7天情况良好后出院。

7.随访：术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、超声心动图、X线胸片。

【特殊情况下室间隔缺损的处理】

1.直径小于5mmVSD，无症状且年龄大于3岁，是否需手术治疗,尚存争议。但缺损可引起心内膜炎，某些特殊部位如肺动脉瓣下缺损等可能会因长期的血液冲击造成主动脉等病变。另外，病人终身存在这种生理缺陷，可能会有心理负担，加上存在的社会因素如升学、就业等。因此，建议根据患者的具体情况选择介入治疗。

2.嵴内型VSD嵴内型缺损位于室上嵴之内，缺损四周均为肌肉组织，从左心室分流的血液往往直接进入右室流出道，其上缘距主动脉瓣较近，有些缺损上缘即为主动脉右冠窦，容易使右冠瓣失去支撑造成瓣膜脱垂。如超声检查在心底短轴切面上，缺损位于11点半至1点钟位置，距离肺动脉瓣2mm以上，直径小于5mm者有可能介入治疗成功。与膜部缺损不同，嵴内型VSD常规角度造影往往不能显示缺损分流口，需要左前斜到左侧位65°～90°造影，加头向成角造影，也可取右前斜位造影，以显示缺损大小。封堵时必须保证封堵器左心室侧的零边朝向主动脉瓣。在放置过程中可先将封堵器的左盘面在左室内推出鞘管，观察封堵器的指向标志是否指向心尖部，如方向不对，可将封堵器全部放在左室内推出鞘管，顺钟向旋转推送杆，多方向观察封堵器指向标志指向心尖部后回拉封堵器的右室盘和腰部至鞘管内;或拉出体外，通过将封堵器的指向标志指向6点钟的位置推送入输送鞘管内，保证推出鞘管后封堵器的指向标志心尖，如位置和方向不合适，可反复调整直至位置正确。由于嵴内型缺损边缘全为肌肉组织，封堵器放置后不会发生移位。嵴内型VSD与希氏束相距较远，封堵后一般不引起房室传导阻滞。术后出现交界区心动过速和室性加速性自主心律较多，一般不需要特殊处理，心律失常多在一周内自行消失。

3.膜部瘤型VSD膜部瘤型缺损左心室面入口通常较大，右室面出口较小。由于膜部瘤形态复杂，其大小、出入口的位置、出入口间的长度，囊壁厚薄均有较大差异。根据造影结果大致可分为漏斗型、漏斗管型，喷头型、囊袋型4种,其中以漏斗型最常见。

(1)漏斗型如漏斗型膜部瘤左室面入口直径在12mm以内,出口上缘距离主动脉瓣膜2mm以上，一般选择对称型或偏心型封堵器封堵缺损左室面即可达到完全封堵,方法与不合并膜部瘤的缺损相同。术中将左室盘完全覆盖膜部瘤左室基底部,右室盘从膜部瘤右室面破口拉出后打开,使封堵器腰部卡在出口处，右室盘将整个瘤体夹住移向室间隔左室面。如缺损上缘距主动脉右窦4mm以上，应选择细腰型封堵器，这样能保证完全封堵入口，同时封堵器的右心室面相对较小，放置后可以平整的盘片显示，对三尖瓣的影响较小，且不影响右心室流出道，封堵器的腰部直径应比出口直径大1～2mm或相等。如缺损上缘距主动脉右冠窦2mm以上，可选择对称型封堵器，腰部直径应比出口直径大1～3mm。如果缺损上缘距主动脉窦小于2mm大于1mm，可选择与缺损左室面破口大小相同的零边偏心封堵器,将封堵器的零边准确放置在主动脉瓣下。

(2)漏斗管型一般缺损直径较小，入口与出口间的距离较长，放置封堵器后封堵器的左心室面可张开，而右心室面不能充分张开，呈现丁字型外观，此种类型VSD选择弹簧圈封堵可能更合适。对直径较大的漏斗管型缺损，可应用对称型或偏心型封堵器，封堵器腰部直径比出口直径大1～2mm。

(3)喷头型此型缺损出口多，出口方向不一致，出口间距离不一。在选择封堵器时需要考虑封堵器能否完全覆盖入口，是否影响主动脉瓣、三尖瓣的启闭，以及对右心室流出道的影响。一般主张完全封堵左室面入口,这样左室基底部被完全覆盖后右室面多发破口的血流就自然被堵闭。如果选择封堵右室面出口,应选择大孔送入鞘管，以保证封堵器腰部能充分展开。通常选择细腰封堵器可以达到封堵左心室的入口，且不影响三尖瓣和流出道。其它种类的封堵器也可选择，但是必须完全封堵入口，且封堵器应能较好展开。

(4)膜部瘤型囊袋型膜部瘤一般左室基底部直径较大，多在10mm以上，瘤体也大,入口与出口均大于10mm，缺损的上缘距主动脉窦应大于3mm，可选择对称型封堵器，封堵器腰部直径应比缺损直径大3～4mm,如出口小，可选择细腰型封堵器，封堵器腰部直径比缺损直径大1～3mm。

总之,由于VSD膜部瘤的大小、位置、形态、破口多种多样,应根据具体情况,灵活选择封堵的部位及封堵器型号,总的原则是在不影响主动脉瓣、三尖瓣功能的基础上,达到完全阻止过隔血流的目的，并能减少并发症的发生。

4.合并重度肺动脉高压：合并重度肺动脉高压时，VSD一般较大，分流量小，当发生重度肺高压时，常常伴有比较严重的心功能不全，能否封堵主要根据缺损是否适合堵闭和肺动脉压力升高的程度及性质，如VSD适合封堵，并且是动力型肺动脉高压，可以选择介入治疗(详见动脉导管未闭合并肺动脉高压的处理章节)。

【并发症与处理】

1.心导管术并发症。

2.心律失常心室颤动较少见。可见于导管或导引导丝刺激心室肌时。术前应避免发生低血钾。一旦发生应立即行电复律。Ⅲ度房室传导阻滞和交界性逸搏心律，与封堵器的大小、VSD部位和术中操作损伤有关。交界性逸搏心律可见于合并三度房室传导阻滞时，若心率在55次/分以上，心电图QRS在0.12s以内，可静注地塞米松10mg/d共3～7天，严密观察，心室率过慢，出现阿-斯综合征时，需安置临时心脏起搏器。3周后如仍未见恢复，需安置永久起搏器。三度房室传导阻滞多发生于术后早期，近年来也有在晚期发生三度房室传导阻滞，因此，术后应长期随访观察研究。近年的临床观察显示，术后传导阻滞的发生主要与封堵器的结构与性能有关，进口封堵器出现的晚期房室传导阻滞，与封堵器在形变过程中产生的持续张力有关。

3.封堵器移位或脱落与封堵器选择偏小，操作不当有关。脱落的封堵器可用圈套器捕获后取出，否则应外科手术取出。

4.腱索断裂在建立轨道时由于导引钢丝经腱索内通过，此时在左前加头位投照上可见导管走行扭曲，通常应重新建立轨道，强行通过鞘管可引起腱索断裂。应用猪尾导管经三尖瓣至肺动脉，可减少进入腱索的机会。如发生腱索断裂，应行外科处理。另外，输送鞘管放置在左心室内，鞘管从腱索间通过，此时送出封堵器或牵拉，可引起二尖瓣的腱索断裂。

5.三尖瓣关闭不全发生率1.6%，与缺损部位，操作方式和封堵器大小有关。隔瓣后型VSD与三尖瓣关系密切，植入封堵器后可引起明显的三尖瓣反流。操作过程中也可损伤三尖瓣及腱索，主要是轨道从腱索中通过，继之强行送入导管或鞘管，导致腱索断裂。因此，术中在建立轨道时应确认导引导丝未经三尖瓣腱索中通过。释放封堵器时，应将鞘管远端推近封堵器时再旋转推送杆，以防止与腱索缠绕。封堵器边缘过长，特别是选择封堵器过大，腰部因缺损口小，封堵器腰部伸展受限，出现边缘相对较长，或封堵器的盘片形成球形外观，释放后占据较大空间，影响三尖瓣关闭。术中应行超声监测，如发现明显的三尖瓣反流，应放弃封堵治疗。

6.主动脉瓣返流与封堵器和操作有关。如边缘不良型的VSD，选择封堵器的边缘大于VSD至主动脉瓣的距离，封堵器的边缘直接接触主动脉瓣膜均影响主动脉瓣的关闭。封堵器左心室的盘片直径大于主动脉瓣下流出道周径的50%，封堵器放置后可引起流出道变形，导致主动脉瓣关闭不全。在封堵过程中操作不当，或主动脉瓣膜本身存在缺陷，导引导丝可直接穿过主动脉瓣的缺陷处，如果未能识别，继续通过导管和输送鞘管，可引起明显的主动脉瓣返流。在主动脉瓣上释放封堵器，如操作不当也可损伤主动脉瓣，引起主动脉瓣的关闭不全,因此不宜在主动脉瓣上释放封堵器。

7.残余分流经过封堵器的分流在短时间内随着封堵器中聚酯膜上网孔被血液成分填塞后分流消失，明显的残余分流见于多孔型VSD封堵治疗的患者，封堵器未能完全覆盖入口和出口。如为多孔型VSD应保证封堵器的左侧面完全覆盖入口，否则放弃封堵治疗。

8.溶血与存在残余分流有关，高速血流通过封堵器可引起溶血。表现为酱油色尿、寒战、贫血和肾功能不全等，应严密观察，对轻度溶血者，停用阿司匹林，静滴止血药，口服或静滴碳酸氢钠。如系弹簧圈引起的分流并发溶血，也可再放置一封堵器或弹簧圈。如血红蛋白<70g/L，应外科手术取出封堵器。

9.急性心肌梗死国内曾有术后发生急性广泛前壁心梗的病例报道，可能与术中抗凝不够导致导管内或封堵器表面形成的血栓脱落至冠状动脉内引起。此种并发症极少见，一旦发生处理困难。术中应常规抗凝，一般按1mg/kg给予肝素抗凝，或根据ACT监测结果指导应用肝素剂量。术后密切观察，如出现腹痛或胸痛症状，应及时检查心电图。如早期发现，可行溶栓治疗。

10.心脏及血管穿孔。同ASD封堵术。

11.神经系统并发症：头痛、中风等。

12.局部血栓形成及周围血管栓塞。