心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：心电生理与射频消融术

心电生理与射频消融术

一、经食管调搏心脏电生理检查

【原理】

经食管调搏心脏电生理检查是一种无创性临床电生理诊断和治疗技术，包括经食管心房调搏(transesophagealatrialpacing)和经食管心室调搏(transesophagealventricularpacing)。食管和心脏都位于纵隔内，心血在前，食管在后。食管的前壁和左心房后壁紧密贴靠，利用这种解剖关系经放置食管电极可以间接刺激左心房和左心室，分析同步记录的体表心电图可以对心脏的电生理特性和心律失常机制做出分析，或可以诱发和终止心律失常。鉴于心内电生理检查的技术完善，食管心脏调搏临床应用明显减少，国外许多医院仅用在婴幼儿检查和中止心动过速。

【适应证】

1.窦房结功能评价。

2.房室传导功能评价。

3.预激综合征旁路功能评价。

4.室上性心动过速机制的评价。

5.研究某些特殊电生理现象以解释临床心电图，如隐匿传导、超常传导房室结双径路及裂隙现象。

6.心房快速起搏作心脏负荷试验。

7.房室传导阻滞患者和心脏骤停患者抢救用。

8.抗心律失常药物研究。

9.其他如刺激心室测定室房逆传情况。

【禁忌证】

1.严重心功能不全。

2.长QT间期且伴室性心动过速。

3.心肌梗死和不稳定心绞痛而无房室传导阻滞须起搏者。

4.食管病变，如食管静脉曲张、食管狭窄、食管灼伤等。

5.严重肝肾功能不全。

【方法】

1.术前准备

(1)常规心电图、心脏影像学检查，相关实验室检查。

(2)审核适应证和禁忌证，签署知情同意书。

(3)停用可能影响检查结果的药物至少5个半衰期。

(4)餐后至少4h。

(5)检查和准备好心电生理刺激仪。

(6)配备已消毒的食管刺激电极(使用后清洗干净并在75%乙醇中至少浸泡30min)。

(7)保持静脉通道，配备除颤器、气管插管等抢救器械和药品。

2.操作方法

(1)记录常规心电图以对照。

(2)患者平卧，食管电极经液体石蜡涂抹头部弯曲一弧形经鼻孔缓慢插入一侧鼻孔，到达咽部后随吞咽动作徐徐下行，少数咽部反应明显者可以使用1%丁卡因局麻。

(3)食管电极深度(从前鼻孔算起)男性成人37~40cm，女性成人35cm左右。以食管电极记录到正负双向或直立最大P波为佳。

(4)调节感知灵敏度和不应期。保证全部感知R波，不应期应该长于RT间期，通常为0.3s。

(5)测定调搏阈值。以刺激脉冲宽10ms、快于自身心率20/min的频率调搏，能有效全部起搏心脏的最低电压为调搏阈值，通常为2～5V。

(6)刺激脉冲的发放方式和程序基本同心内电生理检查。

【结果判断和临床意义】

检查的内容可以包括以下各项，其临床意义同心内电生理检查。

1.窦房结功能检查

(1)窦房结恢复时间(SNRT)：分别使用稍快于窦性频率和更快频率等几个不同频率的刺激，每个频率至少刺激1min，每一频率刺激后测量最后一次起搏的房波到第一个窦性房波，以最长间期作为患者的SNRT。>1500ms为阳性结果。

(2)校正窦房结恢复时间(CSNRT)：CSNRT=SNRT-CL(CL:自律周期)。正常<550ms，老年人稍长。

(3)窦房结恢复时间指数(SNRTI)：SNRT/SCL×100%(SCL:窦性周期长度)，正常值<150%。

(4)窦房结一交界区恢复时间(SJRT)：从最后一次起搏房波到出现交界区逸搏的时间，说明窦房结功能差，自律性低于交界区或存在窦房传出阻滞。

(5)继发性停搏：起搏后最长PP出现在第二个或以后的心动周期。

(6)窦房传导时间(SACT)：>160ms为阳性。

2.房室结功能检查采用食管心房S，S.分级递增刺激，主要包括测定以下特性。

(1)一度阻滞点：正常>120/min。

(2)文氏阻滞点：<130/min提示房室结功能异常。

(3)2：1阻滞点：<150/min提示房室结功能异常。

以上功能测定可以受迷走张力影响，若给予阿托品2mg静脉注射仍然异常，则病理意义更大。

3.房室结双径传导检查食管心房S1S2刺激，当S1S2逐渐递减过程中，S1S2缩短l0ms而S2R2突然延长>60ms说明房室结存在双径路。

4.预激综合征检查现已少用。

5.诱发和中止室上性心动过速对于怀疑有室上性心动过速发作的患者，食管心房起搏可能诱发心动过速和根据心动过速时的房室关系来判断心动过速的机制，为进一步治疗选择方案。诱发室上性心动过速药物难以中止者，可采用经食管心房超速起搏加以中止。

6.心脏负荷试验现已少用。

7.临时起搏用于急救临时起搏用于急诊的情况包括严重心动过缓、窦性停搏。偶尔也用于室上性心动过速的终止，以及心房扑动快速心室反应药物控制效果不良时，心房刺激使房扑转成房颤。此外，房室传导阻滞在无其他条件的情况下食管心室起搏也是一种可以尝试的办法。

二、心腔内电生理检查

【适应证】

1.评价窦房结功能

(1)不明原因晕厥患者，了解窦房结功能是否障碍及因果关系。

(2)窦性心动过缓患者，了解窦房结功能障碍程度。

(3)窦性心动过缓患者是否存在其他类型心律失常。

2.评价房室结功能

(1)不明原因晕厥怀疑房室传导障碍所致。

(2)房室传导障碍疑为其他原因所致，如窒上性早搏致隐匿房室传导。

(3)二度房室传导阻滞，了解阻滞部位。

3.窄QRS心动过速心动过速症状明显和(或)药物治疗效果不理想，了解心动过速机制以便消融等其他治疗。

4.宽QRS心动过速

(1)常规心电图不能明确心动过速性质，而这对治疗很重要。

(2)常规心电图已经能明确性质，电生理为了选择射频治疗。

5.预激综合征

(1)接受射频消融或外科手术前定位。

(2)不明原因晕厥或心脏猝死幸存。

(3)高危职业、不明原因心悸等症状。

(4)因其他原因拟心脏手术。

6.频发室性早搏、非持续性宣性心动过速

(1)有结构性心脏病、左窒射血分数减低等。

(2)症状明显考虑射频消融治疗。

7.不明原因晕厥和猝死幸存者首先除外急性心肌梗死早期(48h内)患者。

检查窦房结、房室结功能;了解是否能诱发室性和室上性心律失常。

8.评价不明原因心悸

(1)临床发现心悸发作时脉率明显加快但无心电图记录者。

(2)晕厥前心悸考虑为心源性者。

9.指导抗心律失常药物应用

10.在儿科患者的应用

(1)类似于上述成人情况。

(2)不能与窦性心动过速鉴别的窄QRS心动过速。

(3)先天性完全性房室传导阻滞伴宽QRS逸搏心律。

(4)可能发生心源性猝死的高危患者，如复杂先天性心脏病术后或有严重室性心律失常的患者。

11.一般不适合心内电生理检查的情况

(1)心电图能明确症状与房室传导阻滞关系者。

(2)无症状一过性房室传导阻滞如二度I型者。

(3)无症状室内传导阻滞。

(4)临床上明确的长QT综合征。

(5)已知晕厥和猝死原因，电生理检查不能指导治疗者。

(6)急性心肌梗死早期(48h内)心搏骤停幸存者。

(7)心悸原因明确为心外原因者(如甲状腺功能亢进)。

(8)单个房早、室早等无明显症状者。

【禁忌证】

1.全身感染、局部化脓、细菌性心内膜炎。

2.出血性疾病和严重出血倾向。

3.严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、恶病质。

4.严重心功能障碍。

5.临终期。

6.不具备心电生理检查条件。

【操作方法及程序】

1.人员、设备要求

(1)正规心导管室。

(2)多导生理记录仪和程序刺激器。

(3)心电生理检查多极标测导管。

(4)血管鞘管。

(5)心电血压监测设备。

(6)急救设备与药物包括除颤器、简易呼吸机及气管插管器械。

(7)合格的电生理医师、技术员和导管室护士。

2.术前准备

(1)术前检查和评价：①详细病史;②体格检查;③实验室检查包括：出、凝血时间，肝、肾功能，乙肝相关抗原和抗体，如可能尚须检查HIV;④心电图及心脏超声心动图;⑤如果病史和查体提示某些脏器的问题，则需要做相关进一步检查如胸片等;⑥若患者患有其他相关疾病，则需要了解后者的严重程度、预期生存期以及是否影响射频消融治疗过程。

(2)术前知情同意：知情同意书必须由患者本人签署，或由患者委托他人代为签署。签署前必须向签署者讲清楚患者将要接受的治疗，包括治疗过程、治疗目的、成功率、失败率和可能的并发症(危险性)及其发生率。根据我国国情还需要说明治疗费用，有时还须了解支付能力和方式。

(3)禁食：成人要求禁食6h以上，对可能需要术中除颤者需禁食8h以上。儿童根据是否需要全身麻醉决定是否要求禁食8h。

(4)药物使用：除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常药物至少5个半衰期。停用胺碘酮至少1个月。部分患者需要术前开始使用镇静剂。若需要静脉内麻醉则应通知麻醉科到位。

3.术中相关处理

(1)心电、血压监测：除了电生理过程中能监测到的心电以外还需要对患者的血压、血氧以及神志和肢体活动等进行监测。

(2)液体补充：整个电生理过程中必须始终保持静脉通路畅通，既可以经静脉鞘也可以单独静脉穿刺给液。适当静脉充盈有利于静脉穿刺，对于心功能受限者补液速度和补液量则须限制。

(3)肝素：左心导管操作和婴幼儿患者需要常规使用肝素。对需要穿房间隔的患者在穿间隔成功后需要使用肝素。常用剂量为50U/kg体重。lh后每小时追加起始用量的一半。少数单位对经动脉消融的患者采用较大量补液取代肝素，这只适用于那些心功能良好可以耐受短时间大量液体补充的患者。

(4)麻醉：多数情况下成人患者采用局部麻醉，对于部分时间要求较长、或者患者精神较为紧张可以采用静脉全身麻醉。对于年龄较小的患者(例如<9岁)多需要静脉全身麻醉使检查得以顺利进行。

(5)X线：需要使用C形臂X线机。用铅皮对幼儿患者甲状腺区域和性腺区域加以保护。应该尽量减少X线曝光时间。

4.记录

(1)体表记录一般要求3个互相垂直导联如：I，aVF，V1导联。

(2)心内导联根据需要而定，一般包括高位右房、希氏束、右室心尖，对需要除外左侧房室旁路者须放置冠状窦电极导管。

(3)对于部分特殊心律失常有时为了了解心律失常起源或折返途径还需要放置特殊标测导管，如用于房扑标测的右房HALO导管，用于右房房速标测的终末嵴电极，以及用于肺静脉标测的Lasso导管。

5.心内电极的放置

(1)一般经左侧或右侧股静脉穿刺放置高位右房、希氏束、右心室。经右侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉穿刺放置冠状静脉窦电极。电极在进入静脉及其行进过程中要求在透视下进行。对经验较少者尤为重要，以免血管并发症。

(2)静脉穿刺方法见相关章节。

6.心内电生理测定和标测方法

(1)窦房结功能检查：主要包括窦房结恢复时间(SNRT)、窦房传导时间(SACT)。此外尚有校正窦房结恢复时间(CSNRT)。

(2)房室结功能检查和房室结参与心律失常的诱发：主要包括有效不应期(ERF)、文氏点和2:1阻滞点、房室结快慢径。以及室房逆传情况。采用心房和(或)心室刺激尚可诱发房室结参与的心律失常，根据诱发情况和激动顺序可以判断心律失常的机制。有时需要在心动过速过程中给予额外刺激泼鉴别心律失常的类型。

(3)房性心律失常的诱发：常采用心房S1S2或S1S2S3或快速刺激以诱发快速房性心律失常。有时需给予某些药物如舞丙肾上腺索增加诱发凡率。心房虑不同部位放置电极进行标测有助于了解心律失常的源头和机制。

(4)室性心律失常的诱发：不少单位采用右心室内2个刺激部位(如右心室心尖和右室流出道)、2个基础起搏频率(如S1S1为600ms和400ms)和2个期前刺激(S2S3)。也有采用1个刺激部位、2个基础起搏频率和3个期前刺激的(S2S3S4)。有时也需要给予某些药物如异丙肾上腺素以增加诱发。心室不同部位放置标测电极有助于鉴别起源。

(5)房室旁路存在与否的测定：根据寞性心律、心房或心室刺激下房室或室房传导特性(如递减特性等)和激动顺序判断传导是否只经房室结，或是还经过旁路传导。有时需要诱发心动过速以便了解传导径路。

(6)典型房扑折返环的确定：根据房扑时右心房内电激动顺序确定房扑性质，即是否峡部依赖。

(7)局灶起源心律失常的认定：方法包括，①心律失常时标测最早激动点，该激动点即是激动起源，②起搏标测，即当起搏产生的心电图图形与自发心律失常图形一致时认定该部位就是心律失常的起源部位。

【注意事项及并发症】

并发症发生率相对较低，注意事项、并发症及其防治同射频消融。

三、射频消融术(RFCA)

【适应证】

一、成人适应征

明确适应证

1、预激综合征合并阵发性心房颤动(简称房颤)并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充血性心力衰竭(CHF)者。

2、房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVNRT)、房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)和特发性室性心动过速【简称室速(包括反复性单形性室速)】反复发作，或合并有CHF，或有血流动力学障碍者。

3、非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。

4、不适当的窦性心动过速(简称窦速)合并心动过速性心肌病。

5、慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。

6、手术切口折返性房速反复发作者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。

相对适应证

1、预激综合征合并阵发性心房颤动，心室率不快者。

2、)显性旁道患者，虽无心动过速依据，但有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。

3、)从事特殊职业(如司机、高空作业等)，或有升学、就业等需求的显性旁路患者。

4、AVR、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速(包括反复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。

5、阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者(仅限于有经验和必要设备的医疗中心)。

6、房扑发作次数少，症状重者。

7、不适当窦速反复发作，药物治疗效果不好。

8、心肌梗死后室速、发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者(仅限于有经验和必要设备的医疗中心)。

9、频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。

二、儿童适应证

1、明确适应征

1)年龄<4岁者：

AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者;

右侧游离壁显性旁路者，心动过速呈持续发作，有血流动力学障碍。

2)年龄>4岁者：

房速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者;

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍者;

预激综合征伴晕厥;

预激综合征合并房颤伴快速心房反应;

3)AVNRT：

年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者;

年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍。

2、相对适应证

1)年龄<4岁者：

AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍;

右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性或反复性发作;无血流动力学障碍者。

2)年龄>4岁者：

房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者;

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，无血流动力学障碍者;

预激综合征合并房颤，但心室率不快者。

3)AVNRT：

年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者;

年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。

4)先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVNRT，术前进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。

5)先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致，而为真正意义上的切口折返性房速。

【禁忌证】

(一)成人禁忌证

1、有显性旁路，但无心动过速，也无其他症状者。

2、不适当窦速药物治疗效果好者。

3、阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。

4、频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。

5、心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者。

(二)儿童禁忌症

1、年龄<4岁者：

1)AVRT、AVNRT、典型房扑，虽然心动过速呈持续性或反复性发作，但无血流动力学障碍者。

2)右侧游离壁显性旁路患者，心动过速发作次数少、症状轻。

2、年龄>4岁者：

1)、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。

2)AVRT、AVNRT、特发性室速，心动过速发作次数少、症状轻。

3、先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残余畸形血流动力学改变所致的房速。

【操作方法】

(一)术前准备

1、术前检查：血常规，血型、肝功能、肾功能、凝血功能、可经血液传播的疾病病原微生物及其标志物等检查、X线胸片、超声心动图、常规心电图。对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，应行外周血管超声检查。

2、术前常规准备

1)详细询问病史，注意既往有无心内电生理检查及导管消融史。

2)全面体格检查，注意外周动脉搏动情况及有无外周血管杂音。

3)术前查房：全面复习患者所有的心电生理资料：包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图(Holter)、食管电生理检查以及既往心内电生理检查的结果等。

4)患者一般应于术前停服所有抗心律失常药至少5个半衰期。

5)术前谈话，知情同意：24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症、复发率及手术费用等，并签署知情同意书。

6)须全身麻醉者通知麻醉科(例如年龄<9岁，或年龄>9岁但精神极度紧张，预计术中不能充分合作者，术中须静脉注射镇静麻醉药)。

7)术前小结、术前讨论。

8)术前0.5h，建立静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。

3、特殊准备

1)房颤及持续性房扑患者，应于术前1周内完成经食管超声心动图检查，以明确左心房内是否有血栓形成。

2)术中拟应用三维标测系统(如Carto或Navix)的患者，建议于术前1周行心脏多排CT或电子束CT检查，对拟标测的心腔行三维重建，以指导术中的三维标测。

3)术前一直在口服华法令抗凝的患者，应于术前3-4d停用华法令，改为皮下注射低分子肝素(如克赛1mg/kg)、术前12h停用皮下注射低分子肝素。

(二)操作步骤

1、一般步骤

1)常规消毒、铺巾、2%利多卡因局麻。

2)经锁骨下静脉(或右颈内静脉)穿刺途径送入冠状窦电极至冠状窦，经股静脉穿刺途径将3条电极导管分别置于右房上、希氏束和右室。

3)按常规行心内电生理检查:

(1)标测电极导管的放置：经下腔静脉途径(一般穿刺股静脉)，将多极电极导管(一般为2极或4极)置入高位右心房、希氏束(His)部位及右心室心尖部。经上腔静脉途径(一般穿刺颈内静脉或锁骨下静脉)，将多极电极导管(一般为4极或10极)置入冠状静脉窦。

消融房扑时，建议于右心房内放置20极电极导管(Halo导管)，以标测右心房游离壁的激动顺序;消融房颤时，常须穿刺房间隔，于肺静脉口内放置10极环状标测电极导管(Lasso导管)，标测肺静脉电位。

如果电极导管须经股动脉进入左心室(如消融左侧旁路及左室室速时)，则在穿刺股动脉后静脉注射肝素2000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U;如须穿刺房间隔，则在穿刺房间隔成功后静脉注射肝素4000～5000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U。

(2)电生理检查：基础电生理检查的内容为，心房程序刺激(现多用S1S2刺激及S1S2S3刺激)、心房分级递增刺激(S1S1刺激);心室程序刺激及心室分级递增刺激。目的是：第一，诱发心动过速;第二，了解窦性心律及心动过速的房室传导系统电生理特性，以及心动过速时心房、心室各部位的激动顺序，从而明确心动过速的诊断及电生理机制。

如果基础电生理检查未能诱发心动过速，可静脉滴注异丙肾上腺素[一般为1~4μg/(kg.min)]等药物，使心率增快30%左右后，再行心房及心室的电刺激，以诱发心动过速。

2、消融靶点的确定及消融的实施

(1)不适当窦性心动过速

1)靶点的确定及消融：自界嵴的最上方和最早激动部位开始，沿界嵴逐点向下消融，直至界嵴的中下1/3交界处(3-4cm)。预设温度55-70℃，功率20-30W。出现有效的消融反应后，还应再消融60-90s。

2)消融终点：消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后最大心率均降低30%以上，同时伴有心房最早激动点的下移(但P波仍为窦性形态)。

(2)局灶性房性心动过速

1)消融靶点的确定。双极心内电图(简称双极电图)：消融导管所记录到的A波较体表心电图最早P波提前25ms以上处，且为双心房的最早激动点。单极心内电图(简称单极电图)上A波呈QS波形的部位。

2)消融：预设温度55-60℃，功率20-30W，于房速心律下消融，如果10s内房速终止，为有效靶点，继续放电至60s。

3)消融终点：采用各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发房速。

(3)典型心房扑动(即右心房峡部依赖型房扑)

1)消融径线：为三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部。

2)消融参数：从三尖瓣环开始逐点消融至下腔静脉，预设温度55-70℃，功率20-40W，每点消融30-60s。

3)成功消融终点：为峡部传导的双向阻滞。消融成功后观察30min，再行检验峡部是否双向阻滞。判断标准之一：起搏冠状静脉窦口，右心房的激动顺序呈逆时针单向传导;起搏右心房下侧壁时右心房的激动顺序呈顺时针单向传导。判断标准之二：起搏冠状静脉窦口和右心房下侧壁时，消融线上出现宽间期的双心房波。

(4)非典型心房扑动和手术切口折返性房性心动过速

①标测技术：建议采用三维标测系统(Carto或Navix)，结合拖带标测技术;记录双电位及心房静止区，确定手术切口或补片的边界。

②消融径线的确定：非典型房扑折返环的缓慢传导区;心脏外科手术后形成的手术瘢痕之间的狭窄“通道(channel)”;手术切口或补片与心房固有的解剖屏障(如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口)之间的连线。

③消融：预设温度55～70℃，功率20~30W，于心动过速心律下线性消融，每点消融时间20~30s。

④消融终点：消融过程中终止心动过速;各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发心动过速。消融成功后观察30min，重复上述刺激仍不能诱发心动过速。

(5)心房颤动：目前尚无完全成熟和统一的消融治疗方案。一般认为，对于阵发性房颤，应尽量消融房颤的局部触发灶(focaltrigger)。这些触发灶，绝大部分位于肺静脉的开口，少数位于与心房相连的其他胸静脉内(如冠状静脉窦及上、下腔静脉)及双侧心房内。目前消融房颤的方法有：点状消融局部触发灶、节段性肺静脉隔离和环肺静脉口线性消融等。

(6)房室旁路及房室旁路折返性心动过速(AVRT)

1)消融靶点的确定。显性旁路以旁路前传的最早心室激动点(EVA)和(或)旁路逆传的最早心房激动点(EAA)为消融靶点，局部电位为小A大V波。对于慢传导旁路，其消融靶点图上A波与V波并不融合。

隐匿性旁路以旁路逆传的最早心房激动点(EAA)为消融靶点。

记录到旁路电位的部位。

2)消融参数：预设温度55-70℃，实际温度不低于50℃。消融电极在二尖瓣环下时，功率一般于20-30W即可;消融电极在二尖瓣环上或三尖瓣环上时，功率须达20-50W。有效的消融在5-10s内即可阻断旁路的传导。一般巩固消融45-60s。

3)消融终点：旁路的前向和(或)逆向传导被阻断。

(7)房室交界区折返性心动过速(AVNRT)

1)消融靶点的确定：右前斜位(RAO)30°投照角度下，在希氏束至冠状静脉窦口连线的中下1/3交界区附近进行标测。理想的消融靶点：呈宽、碎、小的A波和大V波。无希氏束电位。

2)消融参数：预设温度55-60℃;非温度控制消融时，设置功率为15-30W。消融时间一般在60s以上。

3)消融有效指标：消融10s内出现交界区心律，频率<130次/min。

4)成功标准：房室交界区前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT(可不用异丙肾上腺)。房室交界区前传跳跃现象仍未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT。

(8)特发性室性心动过速

①消融靶点的确定

起源予希一浦系统的室速：主要采用激动顺序标测，以心动过速时最早浦肯野(Purkinje)电位处为消融靶点。

局灶心肌起源的室速：如标测范围局限的(如流出道室速)，可直接用起搏标测;如果标测范围较大的室速，赠先用激动顺謦标测，将标测的范围缩小后，再结合使用起搏标测。

②消融参数：预设温度55"--70℃;功率20,--~30W。

③消融终点：室速终止;静脉漓注异丙肾上腺素后，心室程序相分级递增刺激不能再诱发原室速。

(9)伴器质性心脏病的室性心动过速

①束支折返性室速：

以记录到右束支电位处为消融靶点;

于窦性心律下放电，设置温度55～70℃，功率15~30W;

以出现完全性右束支阻滞为有效，消融时间40~60s。

②心肌梗死后室速：常用三维标测系统(如Carto或Navix)进行标测，显示梗死区瘢痕的几何形状。消融瘢痕区之间的传导通道。建议选用盐水灌注消融导管进行消融，实际温度于40~45℃。

③致心律失常性右室心肌病(ARVD)室速：消融的适应证仅限于反复发作、药物治疗无效时的尝试消融。

【术后处理】

1、穿刺动脉的患者术后卧床12-24h，砂袋压迫穿刺部位6-12h。

2、仅穿刺静脉的患者术后卧床6h，砂袋压迫穿刺部位2h。

3、心电、血压监测，注意观察有无心脏压塞、气胸及血管并发症的发生。

4、术后口服阿司匹林100-150mg/d，连服1-3个月。

5、有深静脉血栓高危因素者(如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等)，可在穿刺部位包扎2h后静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素。

6、术前一直服用华法令的患者，术后华法令应与低分子肝素重叠3d，3d后待INR达到2.0-3.0时，单独口服华法令。

7、出院前复查心电图、超声心动图、X线胸部平片。

【并发症及处理】

1、麻醉意外如果出现过敏性休克，应及时抗休克治疗。

2、局部穿刺血管并发症包括局部的血肿、动-静脉瘘及假性动脉瘤。

3、感染选用对病原微生物敏感的抗生素治疗。

4、动脉夹层详见第9章。

5、动脉血栓形成或栓塞可行动脉内溶栓治疗。必要时外科手术切开动脉取栓。

6、血/气胸对于压缩程度>30%以上的血/气胸，应行胸腔穿刺并行胸腔闭式引流。

7、纵隔血肿必要时外科开胸手术治疗。

8、心脏压塞行心包穿刺引流。必要时外科手术进行修补。

9、消融损伤膈神经导致膈肌麻痹。

10、完全性房室阻滞一般认为如果术后2周仍未恢复正常的房室传导，则应植入永久起搏器治疗。

11、术中损伤冠状动脉的主要分支造成急性心肌梗死，甚至猝死预防措施是消融邻近冠状动脉主要分支的区域时，应先进行冠状动脉造影，尽量避免损伤冠状动脉。

12、迷走反射静脉注射阿托品、补充血容量、静脉使用升血压药物(如多巴胺等)等。

13、肺动脉栓塞预防的措施是鼓励患者尽早下地活动，尽量缩短卧床时间。对于有深静脉血栓形成的高危患者，静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素，必要时华法林抗凝治疗。

14、脑卒中常见为脑动脉栓塞。预防措施为术中及术后进行必要的抗凝治疗。

15、左房-食管瘘主要见于消融肺静脉及左心房后壁的房颤患者。须开胸手术治疗。