心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：非ST段抬高型急性冠脉综合征

非ST段抬高型急性冠脉综合征

1.急性冠脉综合征(ACS)的概述

ACS 通常起因于冠脉内粥样硬化斑块的纤维帽破裂，刺激血栓形成，血栓形成和可能的冠脉痉挛明显降低冠脉的血流，导致缺血性胸痛。冠脉血流的减少可能与完全闭塞性血栓和次全闭塞性血栓有关;心电图表现为ST段抬高和非ST抬高。ST段抬高心肌梗死(STE—MI)患者最终多数演变为Q波心肌梗死而少部分演变为非O波心肌梗死;非ST抬高的患者为UA或NSTEMI，其中NSTEMI患者最终多数演变为非Q波心肌梗死而少部分演变为Q波心肌梗死。本章重点阐述NSTE—ACS临床实践指南包括NSTE—ACS前的最初治疗、NSTE—ACS发作时和住院期间的诊治，二级预防和长期治疗计划。

2最初评价和治疗推荐

2.1临床评估和初步评价

I类推荐：疑似ACS的患者应该基于ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需住院及有助于治疗方案的选择(证据级别B，简称B)。

2.2急诊或门诊就诊推荐

I类推荐：疑似ACS并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥/先兆晕厥或心悸，应立即到急诊室就诊及如果可行则由急救医疗服务转运(C)。

11 b类推荐：症状不严重的患者，依据临床情况可以考虑转运至急诊室、胸痛中心或可以进行充分评价的医疗服务机构(C)。

2.3预后一早期风险分层

推荐GRACE风险评分和TIMI风险计分预测死亡和非致死性心脏缺血事件。

I类推荐：

①胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊室的10分钟内进行12导联心电图检查，以评价缺血性变化(C)。

②如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化(c)。

③对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果(如果症状发作时间不清见其他章节的推荐)，以确定检验值的上升和(或)下降趋势(A)。

④当患者心电图改变和(或)临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验(A)。

⑤应该使用风险计分评价NSTE—ACS患者的预后CA)。

11 a类推荐：

①风险分层模式对治疗可能有用(B)。

②对最初心电图不能诊断及处于ACS中/高危风险的患者，获得V7～V9额外导联心电图是合理的(B)。

II b类推荐：

① 对最初心电图不能诊断及处于ACS中/高危风险的患者，持续12导联心电图监查可能是合理选择之一(B)。

②为评价疑似ACS患者的风险，可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽(B)。

2.4心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义

2.4.1心脏生物标记物：用于诊断

I类推荐：

①对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该检测心脏特异性肌钙蛋白(肌钙蛋白I或T)水平，以确定检验值的上升和(或)下降趋势CA)。

②当患者心电图改变和(或)临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正

常，症状发作后超过6小时应该再次获得肌钙蛋白检验值(A)。

③如果症状发作的时间不明确，为评估肌钙蛋白检验值应该将就诊时间认定为症状发作的时间(A)。

Ⅲ类推荐：无益：如果使用现代肌钙蛋白检验方法，则肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对ACS的诊断无用(A)。

2.4.2心脏生物标记物：用于预后评估

I类推荐：肌钙蛋白的升高及程度对短期和长期预后评估有用(B)。

II b类推荐：①作为梗死范围的指标和心肌坏死的动态变化，心肌梗死(MI)患者3或4天再次检测一次肌钙蛋白可能是合理的(B)。②选择性使用新的生物标记物，尤其B型脑钠肽，对提供额外的预后信息可能是合理的(B)。

2.5从急诊室或胸痛中心出院推荐

11 a类推荐：

①症状符合ACS而无心肌缺血客观证据(最初无缺血性心电图变化和心脏肌钙蛋白正常)的患者，在胸痛中心或遥测监护病房观察是合理的，每隔3～6小时进行系列心电图和心脏肌钙蛋白检查(B)。

②对系列心电图和心脏肌钙蛋白正常的可能ACS患者，出院前或出院后72小时内进行活动平板试验(A)、负荷心肌灌注显像或负荷超声心动图检查是合理的(B)。

③心电图和心脏肌钙蛋白正常、既往无冠心病史的可能ACS患者，最初(无系列心电图和肌钙蛋白的检查)进行冠脉CT血管造影评价冠脉解剖结构(A)或锝一99m静息心肌灌注显像排除心肌缺血是合理的(B)。

④门诊就诊检查的低危患者，合理的方法是每日给予阿司匹林、短效硝酸甘油，如果合适给予其他药物(如B受体阻滞剂)，同时指导活动量和门诊医生随访(C)。

3早期住院治疗推荐

3.1标准药物治疗

3.1.1 吸氧

I类推荐：对NSTE—ACS合并动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该提供氧气(C)。

3.1.2硝酸酯类

I类推荐：

①NSTE—ACS患者出现持续缺血性疼痛，应该每间隔5分钟给予舌下含服硝酸甘油(0.3~0.4mg)达3剂，其后如果无禁忌证应评价是否需要静脉给予硝酸甘油(C)。

②NSTE—ACS患者为治疗持续心肌缺血、心力衰竭(HF)或高血压，适宜静滴硝酸甘油(B)。

Ⅲ类推荐：

有害。NSTE—ACS患者最近使用磷酸二酯酶抑制剂，不应给予硝酸酯类，尤其24小时内使用西地那非或伐地那非，或48小时内使用他达拉非(B)。

3.1.3镇痛治疗

11 b类推荐：

NSTE—ACS患者如果使用最大耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，无禁忌证时静脉给予硫酸吗啡可能是合理的(B)。

Ⅲ类推荐：

有害：NSTE—ACS患者，住院期问不应启用并应停用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)(除阿

司匹林)，由于其增加使用相关的严重心脏不良事件(MACE)风险(B)。

3.1.4 B肾上腺素阻滞剂

I类推荐：

①不合并下列任一项的患者24小时内应该启动口服B受体阻滞剂：心衰征象、心输出低的证据、心源性休克风险增加或其他B受体阻滞剂禁忌证(如PR间期>O.24 s、无心脏起搏器植入时Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病)(A)。

②NSTE—ACS合并稳定心力衰竭和收缩功能减低的患者，推荐持续使用B受体阻滞剂，应

使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛尔或比索洛尔(C)。

③NSTE—ACS最初24小时内对B受体阻滞剂明确禁忌的患者，应该再评价决定随后使用的合适性(C)。

Ⅱa类推荐：左室功能正常的NSTE—ACS患者持续使用B受体阻滞剂治疗是合理的(C)。

Ⅲ类推荐：有休克风险因素的NSTE—ACS患者静脉使用B受体阻滞剂可能有害(B)。

3.1.5钙通道阻滞剂

I类推荐：①NSTE—ACS患者持续或反复缺血发作，以及B受体阻滞剂禁忌，在无临床明显左室功能障碍，心源性休克风险增加，PR间期>0.24s或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞并未植入心脏起搏器时，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)(如维拉帕米或地尔硫卓)(B)。②合理使用B受体阻滞剂和硝酸酯类后，NSTE—ACS患者出现复发性心肌缺血，无禁忌时推荐使用口服非二氢吡啶类钙拮抗剂(c)。③缺血症状使用B受体阻滞剂不缓解、禁忌或导致不可接受的副作用时，推荐使用CCB(应避免使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂)(C)。④长效作用的CCB和硝酸酯类推荐用于冠脉痉挛的患者(C)。

Ⅲ类推荐：有害。NSTE—ACS患者无B受体阻滞剂治疗时不应使用快速起效的硝苯地平(B)。

3.1.6胆固醇治疗

I类推荐：所有NSTE—ACS患者并无使用禁忌证时，应该启动或持续高强度的他汀治疗(A)。

Ⅱa类推荐：NSTE—ACS患者检测空腹血脂是合理的，最好于就诊的24小时内(C)。

3.2 肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂

I类推荐：①左室射血分数(LVEF)低于0.40的所有患者，以及高血压、糖尿病或稳定慢性。肾脏病患者，应该开始并无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，除非禁忌(A)。②HF或MI患者LVEF低于0.40但对ACEI不耐受，推荐使用血管紧张素受体拮抗剂(A)。③心肌梗死后的患者，无明显肾功能衰竭(男性血肌酐>2.5 mg/dl或女性血肌酐>2.0 mg/d1)或高钾血症(K+>5.0 mEq/L)，已接受治疗剂量的ACEI和B受体阻滞剂但合并LVEF

Ⅱa类推荐：心脏或心脏外血管疾病的其他患者不能耐受ACEI，使用血管紧张素受体拮抗剂是合理的(B)。

Ⅱb类推荐：心脏或心脏外血管疾病的所有其他患者使用ACEI可能是合理的(B)。

3.3确诊和可能NSTE—ACS患者初始抗血小板/抗凝治疗

3.3.1对确诊或可能NSTE—ACS患者接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，最初口服和静脉用抗血小板治疗的推荐

I类推荐：

①如无禁忌证，所有NSTE—ACS患者就诊后应尽快给予非肠溶可咀嚼阿司匹林(162～325mg)，以及无限期持续给予维持剂量的阿司匹林(81～325mg/d)(A)。

②NSTE—ACS患者由于过敏或胃肠不能耐受而无法服用阿司匹林，应该给予一剂负荷剂量的氯吡格雷随后给予每日维持剂量(B)。

③所有NSTE—ACS患者如无禁忌证并接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，应该给予P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)联合阿司匹林达12个月。其中治疗的选择为：氯吡雷负荷剂量300mg或600 mg，然后75 mg/d(B);替格瑞洛负荷剂量180 mg，然后90 mg每日2次(联合阿司匹林的维持剂量应该为81 mg/d)(B)。

Ⅱa类推荐：NSTE—ACS患者接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，P2Y12抑制剂的合理选择是优先替格瑞洛然后氯吡格雷(B)。

II b类推荐：NSTE—ACS中高危特性(如肌钙蛋白阳性)患者接受早期侵入性或缺血指导策略治疗及双联抗血小板治疗，初始抗血小板治疗可以考虑使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，优选依替非巴肽或替罗非班(B)。

3.3.2 NSTE—ACS确诊患者初始静脉抗凝治疗

I类推荐：无论初始治疗策略如何，NSTE—ACS所有患者推荐抗凝联合抗血小板治疗。治疗选择包括：①依诺肝素1 mg/kg皮下注射，每12小时1次(肌酐清除率<30 ml/min患者剂量减低为皮下注射1 mg/kg每日1次)，住院期间持续使用或直至进行经皮冠脉介入治疗(PCI)，部分患者初始静推30 mg负荷剂量(A)。②双联抗血小板治疗患者比伐卢定负荷剂量0.10mg/kg，后0.25 mg·kg一·h一(仅用于早期侵入性策略治疗的患者)，持续使用至诊断性血管造影或PCI，只有必要时才使用血小板糖蛋白Ⅱb/IUa受体拮抗剂(B)。③磺达肝癸钠2.5 mg皮下注射，每日1次，住院期间持续使用或直至进行PCI(B)。④如果进行PCI，即使患者使用磺达肝癸钠也应另外给予抗Ⅱa活性的抗凝剂(普通肝素或比伐卢丁)，由于导管血栓形成的风险(B)。⑤静脉用UFH：初始60 IU/kg负荷剂量(最大剂量4000 IU)静推，并以12 Iu·kg·h一1(最大剂量1000 IU/h)静滴，随后按照各医院方案根据APTT调整剂量使其维持至治疗性抗凝效果，持续48小时或直至进行PCI(B)。

Ⅲ类推荐：有害：NSTE—ACS患者(即无ST抬高，非正后壁心肌梗死或左束支阻滞不清是否为既往存在)不应进行静脉纤溶治疗(A)。

3.4缺血指导的策略与早期有创性策略

对有创性和缺血指导的策略定义见表1。

①NSTE—ACS患者出现顽固性心绞痛或血流动力学不稳定，或心电不稳定(无严重伴发病或冠脉介入禁忌证)，适宜行紧急/立即有创性策略(即诊断性冠脉造影随后如果冠脉解剖合适进行血管重建治疗)(A)。②最初稳定的NSTEMI—ACS患者(无严重伴发病或冠脉介入禁忌证)出现临床事件发生风险升高，适宜早期有创性策略(即诊断性冠脉造影随后如果冠脉解剖合适进行血管重建治疗)(B)。

Ⅱa类推荐：最初稳定的高危NSTE—ACS患者合理的选择是早期有创性策略(入院的24小时内)优于延迟有创性策略(入院24～72小时)。对并非高/中危患者，延迟有创性策略是合理的(B)。

II b类推荐：①最初稳定的NSTE—ACS患者(无严重伴发病或冠脉介入禁忌证)，出现临床事件发生风险升高，可以考虑缺血指导的策略(B)。②最初稳定的患者(无严重伴发病或冠脉介入禁忌证)，综合临床医生和患者的偏爱后，决定实施缺血指导的策略可能是合理的(C)。

Ⅲ类推荐：无益。早期有创性策略(即诊断性冠脉造影为进一步行血管重建)并不推荐于下列患者：①多种伴发病患者(如肝、肾、肺功能衰竭，癌症)血管重建和伴发疾病的风险可能超出血管重建的获益(C)。②急性胸痛及ACS可能低的患者，其肌钙蛋白阴性(C)，尤其女性(B)。

3.5缺血指导策略治疗的NSTE—ACS患者出院前危险分层

I类推荐：①低和中危患者静息或轻微活动无心肌缺血至少持续12～24小时，推荐无创性负荷试验检查(B)。②能够运动的患者，其心电图无影响运动试验结果解释的静息ST段变化，则活动平板试验是有用的(C)。③能够运动的患者，但静息心电图出现ST段变化干扰结果的解释，应该进行负荷影像检查。对运动试验低负荷的患者，影像检查可增加预后信息(B)。④行动不便不能进行充分的运动负荷时，推荐药物负荷影像检查(C)。⑤确诊ACS患者，为评价左室功能推荐无创性影像检查方法(C)。

表1 NSTE-AC$患者早期有创性策略或缺血指导策略适当选择的相关因素

紧急有创策略(2小时内) 顽固性心绞痛，心力衰竭的体征或症状或者新发或恶化的二尖瓣反流，血流动力学不稳定，即使强化药物治疗静息或轻微活动仍出现复发性心绞痛或缺血，持续性室速或室颤

缺血指导的策略 风险计分低危(如TIMI计分0或1分，GRACE评分<109)，低危肌钙蛋白阴性女性患者，未出现高危险特征时患者或临床医生偏爱

早期有创性策略(24小时内) 无上述情况但GRACE风险评分>140，肌钙蛋白随时间出现变化，新发或推测新发的ST段下移;无上述情况但出现糖尿病肾功能不全(GFR<60 mL·rain‘1·1.73 nl。)，左室收缩功能减低(EF<0.40)，梗死后早期心绞痛，

延迟有创性策略(25～72小时 6个月内经皮冠脉介入治疗(PCI)，既往冠脉旁路移植手术(CABG)，GRACE评分109～140、TIMI计分≥2)

4心肌血管重建推荐

4.1 PCI一通常考虑

11 b类推荐：

作为NSTE—ACS的治疗部分，进行冠脉血管重建的患者，与仅处理罪犯病变的简单PCI相比，多血管干预的PCI策略可能合理(B)。

4.1.1 PCI一口服和静脉用抗血小板药物

I类推荐：①PCI之前已经每日口服阿司匹林的患者，在PCI前应该服用81～325mg非肠溶阿司匹林(B)。②未服用阿司匹林治疗的患者，在PCI前应尽快给予非肠溶阿司匹林325 mg(B)。③PCI后，应该无限期持续给予阿司匹林81～325 mg每日一次(B)。④PCI植入支架的患者，介入前应该给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂(A)。选择包括：氯吡格雷600 mg(B)，或普拉格雷60 mg(B)，或替格瑞洛180 mg(B)。⑤高危特征的NSTE—ACS患者(如肌钙蛋白升高)，未用氯吡格雷或替格瑞洛进行充分预处理治疗，PCI时给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是有用的(阿昔单抗，二次静推依替巴肽，或高剂量静推替罗非班)(A)。⑥NSTEACS患者PCI过程中植入支架(裸支架或药物支架)，P2Y12抑制剂治疗应该持续至少12个月。选择包括：氯吡格雷75mg每日1次(B)，或普拉格雷10 mg每日1次(B)，或替格瑞洛90 mg每日2次(替格瑞洛与阿司匹林合用则阿司匹林剂量为81mg每日1次)(B)。

Ⅱa类推荐：①接受早期有创性策略和(或)冠脉内支架植入的NSTE—ACS患者，对P2Y12抑制剂治疗的合理选择是替格瑞洛优于氯吡格雷(B)。②进行PCI的NSTE—ACS患者，出血并发症非高危，对P2Y12抑制剂治疗的合理选择是普拉格雷优于氯吡格雷(B)。③高危特征的NSTE—ACS患者(如肌钙蛋白升高)，用UFH治疗同时用氯吡格雷进行充分预处理治疗，PCI时使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是合理的(阿昔单抗，二次静推依替巴肽，或高剂量静推替罗非班)(B)。④PCI后，合理的选择是每日阿司匹林81 mg优于更高的维持剂量(B)。⑤支架植入后P2Y12抑制剂治疗的推荐期限内，如果出血并发症发生的风险超过预期的获益，P2Y12抑制剂治疗较早期(如<12个月)停用是合理的(C)。

Ⅱb类推荐：接受支架植入的患者，可以考虑双联抗血小板治疗持续超过12个月以上(C)。

Ⅲ类推荐：有害。普拉格雷不应用于既往脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者(B)。

4.1.2 PCI一血小板糖蛋白GPII b/Illa抑制剂的使用推荐

I类推荐：高危特征的NSTE—ACS患者(如肌钙蛋白升高)未用氯吡格雷或替格瑞洛充分预处理治疗，PCI时给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是有用的(阿昔单抗，二次静推依替巴肽，或高剂量静推替罗非班)(A)。

II a类推荐：高危特征的NSTE—ACS患者(如肌钙蛋白升高)用UFH治疗同时用氯吡格雷进行充分预处理治疗，PCI时使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是合理的(阿昔单抗，二次静推依替巴肽，或高剂量静推替罗非班)(B)。

4.1.3接受PCI治疗患者的抗凝治疗

有关PCI期间注射用抗凝药物用药的使用细节见表2。

表2 PCI时注射用抗凝药物的使用剂量

药物 之前接受抗凝治疗的患者之前未接受抗凝治疗的患者

依诺肝素 之前用依诺肝素治疗，如果最后一剂在8～12静推0.5～0.75 mg/kg负荷小时以前使用或使用依诺肝素治疗少于2个剂量治疗剂量，应该静推0.3 mg/kg剂量。如果最后一剂于8小时内皮下注射，无需额外给予依诺肝素比伐卢定 接受普通肝素治疗的患者，等待30分钟，静推 静推0.75 mg/kg的负荷

0.75 mg/kg的负荷量.然后1.75 mg·kg·h 量，1.75mg·kg·h

静滴接受比伐卢定静滴治疗的患者，PCI时额 静脉输注外静推0.5 mg/kg负荷量，并增加静滴速度至1.75 mg·kg·h

普通肝素 计划静脉用血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂：需要额外计划静脉用血小板Ⅱb/

普通肝素(如2000一5000 u)使ACT达到111a拮抗剂给予UFH50--70200～250 SU/kg使ACT达到200～250 S

不计划静脉用血小板Ⅱb/11Ia拮抗剂：需要额 不计划静脉用血小板Ⅱb

外普通肝素(如2000～5000 u)使ACT达到/Ⅲa拮抗剂给予70～100 U/kg使ACT250-300 S 或300,一350 S达到250～300 S 或300"-350 S

I类推荐：①接受PCI治疗的NSTE—ACS患者，为降低冠脉内和导管血栓形成的风险，应该使用一种抗凝药物(C)。②接受PCI治疗的NSTE—ACS患者，静注使用UFH是有用的(C)。③接受PCI治疗的NSTE—ACS患者，无论之前是否使用UFH治疗，比伐卢定作为一种抗凝剂治疗是有用的(B)。④NSTE—ACS患者PCI前刚接受小于2个皮下注射治疗剂量的依诺肝素(如1 mg/kg皮下注射)或PCI前8～12小时接受最后一次剂量的皮下注射，PCI时应该额外静推0.3mg/kg的依诺肝素(B)。⑤如果进行PCI，虽然患者使用磺达肝癸钠，

但PCI前立即额外静推UFH 85 IU/kg，由于导管血栓的风险(如果UFH与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂联用，UFH剂量依据ACT目标值调整，则额外静推60 1U/kg)(B)。@NSTE—ACS患者PCI后应该停止抗凝治疗，除非有重要指证需要持续该抗凝治疗(C)。

Ⅱa类推荐：接受PCI治疗的NSTE—ACS患者，其处于出血高风险状态，合理的选择是使用比伐卢定单药治疗，优于UFH和血小板糖蛋白Ⅱb/111 a受体拮抗剂联合治疗(B)。

1I b类推荐：治疗NSTE—ACS上游使用依诺肝素皮下注射的患者，进行PCI使用依诺肝素可能是合理的(B)。

Ⅲ类推荐：有害。NSTE—ACS患者不应将磺达肝癸钠作为唯一的抗凝剂用于支持PCI，由于导管血栓的风险增高(B)。

4.2 NSTE—ACS患者紧急CABG的时机与相关抗血小板药物的使用

I类推荐：

①接受CABG治疗的患者，术前应给予非肠溶阿司匹林(81—325mg每日1次)(B)。

②转诊行择期CABG的患者，术前应该停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天(B)，停用普拉格雷至少7天(C)。

③转诊行急诊CABG的患者，应该停用氯吡格雷和替格瑞洛至少24小时，以降低严重出血(B)。④转诊行CABG的患者，术前应该停用短效血小板Ⅱb/Ⅲa抑制剂(依替巴肽或替罗非班)至少2～4小时，停用阿昔单抗至少12小时，减少失血和输血(B)。

II b类推荐：转诊行急诊CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛小于5天及停用普拉格雷少于7天进行手术可能是合理的(C)。

5住院后期治疗、出院及出院后治疗推荐

5.1出院时治疗方案和药物的使用

I类推荐：①NSTE—ACS患者，如果未行冠脉血管重建治疗、不完全血管重建或血管重建不成功，以及血管重建后症状复发，则住院期控制缺血需要的药物，出院后应该持续，可能需要逐渐增加剂量(C)。②NSTE—ACS发作后的所有患者，应该给予口头和书面指导舌下含服或雾化吸入硝酸甘油的使用方法(c)。③出院前，NSTE—ACS患者应该告知有关心肌缺血恶化和心肌梗死的症状，以及口头和书面指导出现这些症状如何并何时寻求急诊就诊(C)。④出院前，对NSTE—ACS发作后的患者和(或)负责照料者应该提供易懂及符合当地文化的

口头和书面指导，有关药物的类型、用药目的、剂量、服药次数、副作用及使用持续时间(C)。⑤NSTE—ACS发作后的患者出现持续1分钟以上的初发型心绞痛，立即呼救急救中心获得紧急医疗救治服务，如果心绞痛3。5分钟不缓解，推荐给予硝酸甘油(一片舌下含服或吸入)(C)。⑥如果心绞痛的类型和严重性发生变化，提示心肌缺血恶化(如胸痛发作更频繁或严重，或轻微活动诱发或静息胸痛发作)，患者不必迟疑，立即联系医生就诊，评估是否需要其他检查或治疗(C)。⑦出院前，应该让患者了解有关心血管危险因素的干预改善(C)。

5.2住院后期和出院后口服抗血小板治疗

I类推荐：①阿司匹林应该无限期长期持续服用。与替格瑞洛联合治疗患者的维持剂量为81 mg每日1次，其他患者为81～325mg每日1次(A)。②除阿司匹林，所有NSTE—ACS患者如无禁忌证并进行缺血指导的策略治疗，应该持续给予P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)达12个月。选择包括：氯吡格雷75 mg每日1次(B)或替格瑞洛90 mg每日2次(B)。③由于NSTE—ACS进行PCI时接受支架(裸支架或药物支架)植入的患者，应该给予

P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括：氯吡格雷75mg每日1次Q)或普拉格雷10 mg每日1次(B)或替格瑞洛90 mg每日2次(B)。

II a类推荐：(重)NSTE—ACS患者接受有创性治疗或冠脉内支架植入，阿司匹林使用81 mg每日1次的维持剂量是合理的，优于更高的维持量(B)。②NSTE—ACS患者进行早期有创性策略或缺血指导的策略治疗，对P2Y12抑制剂维持治疗的合理使用选择是替格瑞洛优于氯吡格雷(B)。③NSTE—ACS患者接受PCI治疗及出血并发症的风险非高危，对P2Y12抑制剂维持治疗的合理使用选择是普拉格雷优于氯吡格雷(B)。④支架植入后，如果出血并发症的风险超过P2Y12抑制剂推荐使用期限的预期获益，较早(如<12个月)停服P2Y12抑制剂是合理的(C)。

11 b类推荐：进行支架植入的患者，可以考虑双联抗血小板治疗持续超过12个月(C)。

5.3 NSTE—ACS患者联合口服抗凝和抗血小板治疗

I类推荐：①NSTE—ACS患者，维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂三联抗栓治疗持续时间尽可能最短化，以降低出血的风险(C)。②NSTE—ACS患者，既往有胃肠出血史但需要维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂三联抗栓治疗，应该给予质子泵抑制剂(C)。

Ⅱa类推荐：NSTE—ACS患者，既往无胃肠出血史并需要维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂三联抗栓治疗，使用质子泵抑制剂是合理的(C)。

II b类推荐：阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂治疗的NSTE—ACS患者，设定口服抗凝治疗的国际化标准比值(INR)靶目标较低(如2.0—2.5)可能是合理的(C)。

5.4二级预防的风险降低策略

I类推荐：①所有合适的NSTE—ACS患者，出院前或第一次门诊就诊时，应该转诊进行综合的心血管康复计划(B)。②≥65岁患者及高风险的心血管疾病患者，推荐接种肺炎疫苗(B)。③应该给予有关适当的胆固醇治疗、血压控制、戒烟，以及生活方式改善治疗教育(C)。④已行PCI或CABG的患者，可获益于风险因素控制，并应接受咨询服务，血管重建治疗并不能代替生活方式改变的需要(C)。⑤出院前，应该评价患者慢性肌肉骨骼疼痛治疗的需要，采用分步治疗的方法进行选择治疗。考虑非甾体抗炎药治疗前，疼痛的治疗开始使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多，如果这些药物疗效不佳，使用小量麻醉药(C)。⑥如果最初使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多或小量麻醉药效果不佳，使用非选择性非甾体抗炎药是合理的，如萘普生(C)。

11 b类推荐：即使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多、小量麻醉药或非选择性非甾体抗炎药分步治疗，但疼痛仍然持续不能忍受，此种情况只能考虑使用环氧合酶一2选择性相对增加的非甾体抗炎药进行止痛。所有患者，鼓励使用最小有效剂量及最短治疗时间(C)。

Ⅲ类推荐：无益：①NSTE—ACS患者的二级预防，不应补充抗氧化的维生素(如维生素E、维生素c或B一胡萝卜素)(A)。②NSTE—ACS患者的二级预防，不应使用叶酸，其合用或不合用维生素B6和维生素B12(A)。

Ⅲ类推荐：有害：①NSTE—ACS发作后的绝经女性，作为冠脉事件二级预防的新药，不应给予雌激素加孕激素或单纯雌激素进行激素替代治疗，以及既往使用者不应持续用药，除非获益超出预期的风险(A)。⑦NSTE—ACS及慢性肌肉骨骼疼痛的患者，当使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多、小量麻醉药或非选择性非甾体抗炎药获得可接受的疼痛缓解效果时，不应使用环氧合酶一2选择性相对增加的非甾体抗炎药(B)。

5.5 NSTE—ACS患者的治疗计划

I类推荐：①所有NSTE—ACS患者，设计预防再次住院的院外治疗管理体系，促进转化为有效、协调的门诊管理治疗(B)。②NSTE—ACS患者应该提供循证治疗计划(如指南导向药物治疗)，促进药物的依从性、医疗团队的及时随访、合理的饮食和体力活动，以及二级预防干预的依从性(c)。③除日常锻炼的详细指导外，应提供患者运动(如举重、爬楼梯、院内干活和家庭活动)的特别指导，哪些活动允许，哪些应该避免。特别强调恢复驾车、重返工作及性活动(B)。④心血管疾病患者推荐每年接种流感疫苗(C)。

6特殊亚组人群的推荐

6.1老年NSTE—ACS患者

I类推荐：①NSTE—ACS老年患者(≥75岁)，应该适当地进行指南导向药物治疗(GDMT)、早期有创性策略，以及血管重建策略(A)。②NSTE—ACS老年患者的药物治疗应该个体化，根据体重和(或)内生肌酐清除率调整剂量，以降低年龄相关的药代动力学/药效学变化、分布容量变化、伴发病、药物相互作用及药物敏感性增加导致的不良事件(A)。③NSTE—ACS老年患者的治疗决策应该以患者为中心，考虑患者的偏爱(目的)、伴发病、功能和认知

状态及预期寿命(B)。

1Ia类推荐：①NSTE—ACS老年患者，最初治疗和PCI时，选用比伐卢定而非血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂加普通肝素是合理的，由于疗效相似但出血风险小(B)。②≥75岁的NSTE—ACS老年患者，如适合CABG治疗，尤其糖尿病、复杂三支冠脉病变(OH SYNTAX评分>22)、合并或不合并前降支近段病变，合理的选择是CABG优于PCI治疗，能够降低心血管疾病事件再发和再住院及改善生存(B)。

6.2心力衰竭和心源性休克

I类推荐：①既往有心力衰竭史的NSTE—ACS患者，应该按照不合并心力衰竭患者的危险分层指南和推荐进行治疗(B)。②具体血管重建策略的选择应该依据冠心病的分型、严重性和程度，相关的心脏病变，左室功能状况，以及既往血管重建手术的历史(B)。③由于NSTE—ACS发作后心脏泵功能衰竭导致心源性休克，合适的患者推荐早期血管重建治疗(B)。

6.3糖尿病

I类推荐：NSTE—ACS急性期药物治疗，负荷试验、血管造影及血管重建的决策，有无糖尿病应该相似(A)。

6.4 CABG后患者

I类推荐：既往CABG的NSTE—ACS患者，应该按照GDMT接受抗血小板和抗凝治疗，应高度考虑早期有创性策略，由于其危险性明显增加(B)。

6.5非心脏手术相关的围手术期NSTE—ACS

I类推荐：①非心脏手术后发生的NSTE—ACS患者，应该按照通常患者推荐接受GDMT，但是应进行具体非心脏手术和NSTE—ACS严重性进行相应变更(C)。②非心脏手术后发生的NSTE—ACS患者，治疗应该针对内在的病因(C)。

6.6慢性肾脏病

I类推荐：①NSTE—ACS患者应该估测肌酐清除率，依据具体药物代谢动力学资料调整经肾脏清除药物的剂量(B)。②进行冠脉和左室造影的患者，应该接受充分的水化治疗(C)。

Ⅱa类推荐：轻度(2期)和中度(3期)慢性。肾脏病的患者，有创性策略是合理的(B)。

6.7女性

I类推荐：①NSTE—ACS女性患者，急性期和二级预防治疗应该使用与男性相同的药物治疗，应注意体重和(或)抗血小板和抗凝药物应按照肾功能计算剂量(B)。②高危特征(如肌钙蛋白阳性)NSTE—ACS女性患者，应该进行有创性策略CA)。

Ⅱa类推荐：NSTE—ACS怀孕女性，对治疗威胁生命的并发症，如果缺血指导的策略无效，进行心肌血管重建是合理的(C)。

Ⅲ类推荐：无益：低危特征的NSTE—ACS女性患者，不应进行早期有创性治疗，由于缺乏益处以及可能有害(B)。

6.8贫血、出血和输血

I类推荐：①所有NSTE—ACS患者，应该评价出血的风险(C)。②合适时抗血小板和抗凝治疗应该基于体重调整，治疗慢性肾脏病时应该进行剂量调整，以降低NSTE—ACS患者出血的风险(B)。

Ⅲ类推荐：无益：血流动力学稳定的NSTE—ACS患者及血红蛋白水平不低于8g/dl的患者，不推荐常规输血策略(B)。

6.9可卡因和冰毒使用者

I类推荐：①最近使用可卡因和冰毒的NSTE—ACS患者，应该用与无可卡因和冰毒相关的NSTE—ACS患者同样的方法治疗。唯一例外的是有急性中毒征象如欣快感、心动过速和(或)高血压并使用B受体阻滞剂的患者，除非患者同时服用冠状血管扩张剂治疗(C)。

1I a类推荐：有急性可卡因和冰毒中毒征象的NSTE—ACS患者，治疗高血压和心动过速，单独使用苯二氮卓类或与硝酸甘油联合使用是合理的(C)。

Ⅲ类推荐：有害：近期使用可卡因和冰毒的ACS患者，显示急性中毒的征象，由于潜在冠脉痉挛的风险，不应给予B受体阻滞剂(C)。

6.10血管痉挛(变异)性心绞痛

I类推荐：①单纯钙通道阻滞剂或与长效硝酸盐制剂合用，对治疗和减少血管痉挛型心绞痛发作次数有用(B)。②血管痉挛型心绞痛患者，用HMG—CoA还原酶抑制剂、戒烟和改善其他动脉粥样硬化危险因素的治疗是有用的(B)。③发作性胸痛伴随短暂ST段抬高的患者，为排除严重阻塞性冠脉疾病，推荐进行冠脉血管造影(有创或无创性)(C)。

11 b类推荐：疑似血管痉挛型心绞痛的患者，当临床标准和无创性试验不能确立诊断时，有创性冠脉造影过程中可以考虑激发试验(但显著左主干病变、严重三支病变、高度阻塞性病变、显著瓣膜病变、显著左室功能障碍，以及严重心衰患者避免进行诱发试验)(B)。

6.11冠状动脉造影正常的ACS

Ⅱb类推荐：如果冠脉造影显示冠脉正常以及疑似内皮功能障碍，可以考虑冠脉有创性生理评价如冠状动脉血流储备测量(B)。

6.12应力性(章鱼壶)心肌病

I类推荐：①貌似ACS而造影无阻塞性冠脉病变的患者，应该考虑应力性(章鱼壶)心肌病(C)。

②应该行左室造影成像、超声心动图、磁共振显像确诊或排除应力性(章鱼壶)心肌病的诊断(B)。③如果血流动力学稳定，按其他适应证，应该进行传统药物治疗(ACEI、B受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂)(C)。④出现左室血栓的患者，应该给予抗凝治疗(C)。

Ⅱa类推荐：①如果无左室流出道梗阻，则症状性低血压患者使用儿茶酚胺类药物是合理的(C)。②难治性休克患者，使用主动脉内气囊反搏治疗是合理的(C)。③流出道梗阻的患者，使用B受体阻滞剂和Ot肾上腺能激动剂是合理的(C)。

lI b类推荐：为抑制左室血栓的形成，可以考虑预防性抗凝治疗(C)。

7.AC$治疗和预后质量管理推荐——使用绩效指标和注册登记方法

Ⅱa类推荐：参与一项医疗质量标准化数据注册登记，设计追踪、检测预后、并发症及绩效指标，可能对改善NSTE—ACS的治疗质量有益(B)。