心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：心力衰竭

心力衰竭

一、慢性心力衰竭

心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心室充盈或射血能力受损导致不能有效携氧以满足组织代谢需要的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受损)，以及肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征。

依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰

(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。慢性心衰症状、体征稳定一个月以上称稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，可称慢性心衰加重，如突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为新发心衰。

【临床主要表现】

1、左心衰竭

症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。

2、右心衰竭

症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。

体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。

【辅助检查】

1、X线检查：心脏扩大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病。

2、超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数(EF值);舒张功能，组织多普勒。

3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

4、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。血清铁、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能列为常规。

5、生物学标志物检查：血浆利钠肽(BNP)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)。

6、心肌坏死标志物：测定cTnI、心肌酶可评价心肌损伤、坏死及严重程度，重症心衰患者往往存在心肌细胞坏死、cTnI水平持续升高。

7、核素心室造影及核素心肌显像：前者可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动，后者可诊断心肌缺血。

8、冠状动脉造影：可鉴别缺血性心肌病和非缺血性心肌病。

【心衰程度的判断】

6分钟步行试验：6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后，6分钟步行距离﹤150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，﹥450m为轻度心衰。

NYHA心功能分级。

Ⅰ级：活动量不受限制;

Ⅱ级：体力活动轻度受限;

Ⅲ级：体力活动明显受限;

Ⅳ级：不能从事体力活动，休息时也有症状，稍有体力活动症状加重。如无需静脉给药，可在床边或室内活动为Ⅳa级、不能下床并需静脉给药为Ⅳb级。

【诊断与鉴别诊断】

诊断：1、LVEF降低的心衰(HF-REF)的诊断：典型心衰的症状;典型临床体征;LVEF降低。

2、LVEF保留的心衰(HF-PEF)的诊断：典型心衰的症状;典型临床体征;LVEF正常或轻度降低和左室不扩大;相关的心脏结构异常(左室肥厚和左房扩大)和或左室舒张功能异常。

2、鉴别诊断

左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。

【治疗】

1、一般治疗

①去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血

②监测体质量：每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。

③调整生活方式：控制钠盐和水分摄入

④心理和精神治疗：应予心理治疗，鼓励病人适度活动，

2、药物治疗。

①利尿剂：是心衰治疗基础，氢氯噻嗪，速尿，托拉塞米，托伐普坦可选用。

速尿：起始剂量20～40mg bid; 每天最大剂量100～160mg bid:托拉塞米: 起始剂量20mg qd; 每天最大剂量40mg bid:

托伐普坦: 起始剂量7.5～15mg qd; 每天最大剂量60mg qd:

②血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：

卡托普利： 起始剂量6.25mg tid;目标剂量50mg tid

依那普利：起始剂量2.5mg bid; 目标剂量10mg bid

培哆普利: 起始剂量2mg qd; 目标剂量4～8mg qd

苯那普利: 起始剂量2.5mg qd; 目标剂量10～20mg qd

福辛普利：起始剂量5mg qd; 目标剂量20～30mg qd

③β-受体阻滞剂：从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量、到达靶剂量后维持。

卡维地洛: 起始剂量3.125 mg bid，靶剂量25 ～50mg bid。

比索洛尔: 起始剂量1.25 mg qd，靶剂量10 mg qd。

琥珀酸美托洛尔：起始剂量11.875～23.75 mg qd，靶剂量142.5～190mg qd。

④醛固酮受体拮抗剂：

螺内酯：20～40mg qd。

⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：

厄贝沙坦：起始剂量75mg qd，目标剂量150 mg bid;

缬沙坦：起始剂量80mg qd，目标剂量80～160 mg bid;

坎地沙坦：起始剂量 4 mg qd目标剂量32 mg qd;

氯沙坦：起始剂量50 mg qd。目标剂量100～150 mg qd

⑥地高辛: 0.125mg～0.25mg qd

3、非药物治疗

①心脏再同步化治疗

②ICD.

二、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。是由于心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成心排血量急剧降低，导致急性肺淤血、肺水肿和组织器官灌注不足的一种临床综合征。临床上以急性左心衰最为常见。

【急性心衰的常见病因】

1、慢性心衰急性加重;2、急性心肌坏死和或损伤，如急性广泛心肌梗死，重症心肌炎。3、急性血流动力学障碍。

【急性心衰的诱发因素】

1、快速性心律失常，严重性缓慢性心律失常;乳头肌断裂、室间隔穿孔;急性肺栓塞;高血压危象。

2、各种感染：慢性支气管炎急性加重，支气管哮喘等

3、贫血、肾功能不全、肿瘤化疗、甲状腺功能亢进或减退。

4、静脉输入液体过多过快。

【生物学标志物检测】

1、利钠肽：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，BNP﹤100ng∕L,

NT-proBNP﹤300ng∕为排除急性心衰切点。测定值判断应注意影响因素。

2、心肌坏死标志物：cTnT,心肌酶是评价是否有心肌损伤和坏死及其严重程度。

【诊断与鉴别诊断】

1、诊断：根据典型症状和体征诊断。

症状：患者突发严重呼吸困难、呼吸30-50次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。

体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，可进展为心源性休克。

2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。

【治疗】

1、体位：患者取双腿下垂坐位。

2、吸氧：低流量鼻导管吸氧适用轻度缺氧而患者;无二氧化碳潴留患者可用50%～70%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧;也可以面罩吸氧。

3、吗啡：3mg～5mg 缓慢静脉注射。

4、快速利尿：起始速尿20-40mg 静脉注射，起初24小时不超过200mg。也可以托拉塞米20mg静脉注射，依据症状和尿量增加剂量。

5、血管扩张剂：

硝普钠：10μg/min 静脉滴注开始，可酌情逐步增加剂量至50～250μg/min，根据血压调整剂量。

硝酸甘油：5～10 μg/min静脉滴注开始;逐步增加剂量，最大剂量100～200 μg/min，防止血压过度降低。适用急性冠状动脉综合征患者。

6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体 静脉注射。

7、多巴胺(dopamine)：较小剂量(3～5μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。如果血压偏低则增加剂量。

多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。

8、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。

米力农：0.25～0.5 μg/kg.min静脉滴注。大剂量则降低血压和引起心律失常。