卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血

【概述】

巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。

【病因】

巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或(及)维生素B12缺乏。

1.叶酸缺乏的病因

(1)摄入不足：食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠(特别是空肠段)炎症、肿瘤、手术及腹泻均可导致叶酸的吸收不足。

(2)需要增加：妊娠期妇女、生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及慢性肾功能衰竭需血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。

(3)药物的影响：如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生成。苯妥英钠、苯巴比妥对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA合成。约67%口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制。

(4)其他：先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶患者

2.维生素B12缺乏的病因

(1)摄入减少：素食者、老年人和胃切除患者常会有维生素B12缺乏。一般由于膳食中维生素B12摄入不足而致巨幼细胞贫血者较为少见。

(2)内因子缺乏：主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。

(3)严重的胰腺外分泌不足的患者容易导致维生素B12的吸收不良。

(4)小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响维生素B12的吸收。

(5)先天性转钴蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏及接触氧化亚氮(麻醉剂)等也可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的利用，亦可造成维生素B12缺乏。

【实验室检查】

1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。

2.中性粒细胞分叶计数。

3.骨髓穿刺涂片检查。

4.生化检查：血清叶酸及维生素B12水平;红细胞叶酸水平;内因子阻断抗体测定(疑维生素B12缺乏时);血清胃泌素测定(疑维生素B12缺乏时)

5.胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。

【诊断标准】

1.巨幼细胞贫血

(1) 临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。

(2) 实验室检查：

外周血：大细胞性贫血(MCV﹥100fl);中性粒细胞分叶过多，5叶者﹥5%或6叶者﹥1%。

骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞﹥10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。

2 .叶酸缺乏性巨幼细胞贫血

(1) 临床表现：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。

(2) 实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸﹤3ng/ml(﹤6.81nmol/L)，红细胞叶酸﹤100ng/ml(227nmol/L)。

3.维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血

(1) 临床表现：同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。

(2) 实验室检查：血清叶酸﹥3.0ng/ml，红细胞叶酸﹥100ng/ml，维生素B12﹤150pg/ml(111 pmol/L)。

4.恶性贫血

(1) 临床表现：同上且有神经系统症状。可能有家族史或伴免疫性疾患。

(2) 实验室检查：血象及骨髓象同上，除血清叶酸、维生素B12及红细胞叶酸同维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血外，尚有：a. 内因子阻断抗体(+);b.转用泌素﹥100pg/ml;c.应考虑进一步做维生素B12吸收试验(Schilling试验)

【治疗】

1.去除病因。

2.补充治疗：原则上是缺什么补充什么。

叶酸5～10mg每天3次口服(单纯缺乏恶性贫血患者禁用);维生素B12：100ug每天1次肌肉注射(恶性贫血患者需终生注射B12100ug，每月1次。)

六、疗效标准

1.治愈

(1) 临床：贫血及消化道症状消失，舌质恢复正常。

(2) 血象及骨髓象恢复正常。

(3) 血清叶酸﹥3ng/ml，红细胞叶酸﹥100ng/ml，维生素B12﹥150pg/ml。

2.好转

(1) 临床症状明显改善。

(2) 血红蛋白增高﹥30g/L，白细胞及血小板基本恢复正常。

(3) 骨髓象恢复正常。

3.无效：经上述补充治疗6～8周后，临床症状、血象及骨髓象无改变。