卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：气胸

气 胸

胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。

【临床类型】

(一)闭合性(单纯性)气胸

胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进人胸膜腔。

(二)交通性(开放性)气胸

破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。

(三)张力性(高压性)气胸

破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔;呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高。

【临床特点】

(一)症状

1.可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生。

2.突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，

3.张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍。

(二)体征

大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。

(三)影像学检查

气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。

CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。

气胸容量的大小可依据X线胸片判断。由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[(单侧胸腔直径3-肺直径3)/单侧胸腔直径3)]，侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。

【鉴别诊断】

(一)支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病

当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别。

(二)急性心肌梗死

常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

(三)肺血栓栓塞症

常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。

(四)肺大疱

影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。

(五)其他

消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。

【治疗】

不可忽视肺基础疾病的治疗。

(一)保守治疗

首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，高浓度吸氧，酌情予镇静、镇痛等药物。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24-48小时内。

(二)排气疗法

1.胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。

2.胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。

插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间。