卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：特发性肺纤维化

特发性肺纤维化

【概述】

IPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)为特征性病理改变的一种IIP，主要表现为成纤维细胞灶形成、肺泡单

位结构紊乱和肺纤维化。本病临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，双肺闻及Velcro音，常有杵状指(趾)，胸部X线示双肺弥漫性网扶阴影，肺功能为限制性通气障碍。病情一般进行性发展，最终因呼吸衰竭导致死亡。

【临床表现】

1、症状和体征

1)发病年龄多在中年以上，男女比例约为2:1，儿童罕见。

2)起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。

3)本病少有肺外器官受累，但可出现全身症状，如疲倦、关节痛及体重

下降等，发热少见。

4) 50%左右的病人出现杵状指(趾)，多数病人双肺下部可闻及Velcro

音。

5)晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。

2、胸部影像学

1)X线胸片：双侧弥漫分布、相对对称，多位于基底部、周边部或胸膜

下区的网状或网状结节影，多伴肺容积缩小。随病情进展，可出现直径多在

3—15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。_r般无胸腔积液和胸内淋巴结肿大。少数病人出现症状时X线胸片可无异常改变。

2)高分辨CT (HRCT)：主要可见：①磨玻璃样影;②不规则线状或网

格状影;③牵引性支气管或细支气管扩张;④斑片状实变影;⑤小结节影;

⑥蜂窝样影等改变。在上述所见中，位于双肺下叶的周边部及胸膜下的网格状影、不规则线状影和蜂窝状改变最为常见，是IPF在HRCT上的特征。

3.肺功能

1)典型肺功能改变为限制性通气功能障碍，表现为肺总量(T LC)、功能

残气量(FRC)和残气量(RV)下降。VC%下降，FEVl/FVC正常或增加。

2)单次呼吸法一氧化碳弥散(DLCO)降低，即在通气功能和肺容积正

常时，DLCO也可降低。

3)通气/血流比例失调，Paoz、PaCOz下降，肺泡一动脉血氧分压差PA。Q增大。

4、支气管肺泡灌洗液(BALF)检查

1) BALF检测的意义在于缩小ILD诊断范围，有助于排除其他肺疾病(如肿瘤、感染、嗜酸性粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等)。

2) IPF病人的BALF主要表现为中性粒细胞(PMN)增加，占细胞分数

5%以上，晚期部分患者同时出现嗜酸性粒细胞增加。

5、肺活组织检查

外科性肺活检获取组织标本的组织病理呈UIP所见。

【诊断要点】

诊断IPF标准可分为有外科(开胸/胸腔镜)资料。

1、有外科肺活检资料

1)肺组织病理学表现为UIP特点。

2)除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，疾病等所致的肺纤维化。肺活检资料和无外科肺活检如药物、环境因素和风湿性

3)肺功能异常，表现为限制性通气障碍和(或)气体交换障碍。

4)胸片和HRCT可见典型的异常影像。

2、无外科肺活检资料(临床诊断)

缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如病人免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，可临床诊断IPF。

1)主要条件：①除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境

接触史和风湿性疾病等;②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍(VC

减少，而FEVl/FVC增加)和(或)气体交换障碍(静态/运动时PA.。02增

加或DLCO降低);③胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，

少伴有磨玻璃影;④经支气管肺活检(TBLB)或BALF检查不支持其他疾病

的诊断。

2)次要条件：①年龄>50岁;②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困

难;③起病≥3个月;④双肺听到吸气性Velcro音。

【治疔方案及原则】 ，

目前，对IPF的药物治疗尚无确实、有效的方法。治疗策略应以排除和

抑制炎症成分为目的，但目前尚无任何一个治疗方案能改变或逆转IPF的炎

症过程，更不能逆转纤维化性病变。

1.药物治疗

(1)推荐的治疗方案：临床较常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂/

细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可以单独或联合应用，其使用剂量和疗程应视患者的具体情况制定，推荐治疗方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤，具体方法如下(供参考)：

糖皮质激素：泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，0. 5mg/(妇.d)(理想体重，以下同)口服4周;然后0. 25mg/(kg.d)，口服8周;继之减量至每日0. 125mg/kg或0.25mg/kg隔日一次口服。

环磷酰胺：按2mg/(kg.d)给药。开始剂量可为25-50mg/d口服。每

7-14天增加25mg，直到最大量150mg/d。

硫唑嘌呤：按2-3mg/(kg.d)给药。开始剂量为25-50mg/d，之后每

7～14天增加Smg，直至最大量150mg/d。

(2)疗程与疗效判定：疗程：①一般治疗3个月观察疗效，如果患者耐受

好，没有并发症和治疗副作用，可继续治疗至少6个月。②已治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物;若病情稳定或改善，应维持原有治疗。一般多主张联合用药。③已治疗12个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗;若病情稳定或改善，应维持原有治疗。④治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化。

疗效判定：反应良好或改善：①症状减轻，活动能力增强。②胸片或

HRCT异常影像减少。③肺功能表现TLC、VC、DLCO、Pa09较长时间保持稳定。以下数据供参考：TLC或VC增加≥10%，或至少增加≥200ml; DL

CO增加≥15%或至少增加3ml/(min.mmHg);Sa02增加>4%;心肺运动

试验中Pa02增加≥4mmHg(具有两项或两项以上者认为肺生理功能改善)。

反应差或治疗失败：①症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。②胸片或

HRCT上异常影像增多，犄别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。③肺功能

恶化。以下数据供参考：TLC或VC下降≥10%或下降≥200ml，DLCO下降≥15%或至少下降≥3ml/(min.mmHg)，Sa02下降≥4%，或心肺运动试验

中PA-。02增加≥4mmHg(具有两项或两项以上认为肺功能恶化)。

(3)可以试用的治疗药物：

1.N-乙酰半胱氨酸(NAC)，1800mg/d，分3次口服。

吡非尼酮( pirfenidone)，1200-1800mg/d，口服。

2.肺移植单肺移植可用于药物治疗无效的终末期肺纤维化病人。

3.其他辅助治疗对已出现呼吸衰竭的IPF患者应进行氧疗，长期氧疗

能提高患者的生存质量，也期望延长寿命。

对咳嗽严重且影响生活者应止咳。

少部分患者晚期可发展为肺心病，应予相应的治疗。