卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)，简称慢性肺心病(chronic cor pulmonale)，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见。

肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(mean pulmonary arterypressure,mPAP)>25mmHg,或者运动状态下mPAP> 30mmHg。严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”(26-35mmHg)、“中”(36-45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。

【临床表现】

1、肺、心功能代偿期

不同程度的发绀和肺气肿、肺动脉高压、右心室肥大。

2、肺、心功能失代偿期

呼吸衰竭 呼吸困难、发绀、高碳酸血症。

右心衰竭 心悸、肝大、浮肿。

3、X线检查

肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm;其横径与气管横径比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征;右心室增大征

4、心电图检查

右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴≥+90。重度顺钟向转位、RV1+ SV5≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。

5、超声心动图检查

测定度右心室流出道内径(≥30mm)，右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。

6、血气分析

出现低氧血症或合并高碳酸血症。

【入院检查】

1. 血常规、尿常规、便常规检查

2. 肝炎病毒检测

3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

4.动脉血气分析

5.胸部影像学检查(CR或CT)

6.痰细菌培养+药敏

7.痰查结核菌

8.肺功能检查

9.心脏彩超(PDE)

【诊断】

有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变+肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全+心电图、X线胸片、超声心动图。

【鉴别诊断】

(一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

⑴典型的心绞痛、心梗病史;⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史;⑶心电图;⑷X射线、心电图、超声等左室大表现。

(二)风湿性心脏病

⑴风湿性关节炎和心肌炎病史，⑵二尖瓣、主动脉瓣常有病变，⑶超声心动图。

(三)原发性心肌病

【治疗】

(一)急性加重期

1.控制感染

参考细菌肺炎的治疗，注意可能继发真菌感染。

2.氧疗

3.控制心力衰竭

(1)利尿药：宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg, 1-3次/日，一般不超过4天;氨苯蝶啶50-l00mg,1-3次/日。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

(2)正性肌力药：毛花苷丙0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。

(3)血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。

4.控制心律失常

5.抗凝治疗

6.通畅呼吸道

【并发症】

(一)肺性脑病

(二)酸碱失衡及电解质紊乱

(三)心律失常

多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。

(四)休克

(六)弥散性血管内凝血(DIC)

【住院期间监测指标】

动脉血气分析

症状及体征

感染

心电图与PDE

肝肾功能

胸部影像学检查(CR或CT)

【出院标准】

临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。

【出院医嘱】

1.防治基础病

2.家庭氧疗

3.休息

4.随诊