卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是肺栓塞的一种类型。

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。

【临床表现】

1.PTE 的症状多种多样，但均缺乏特异性。

2.呼吸系统体征 呼吸急促最常见。循环系统体征 心排量减少、肺动脉高压。

3.主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。

应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。

【诊断】

(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊)

高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛，晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：

1.血浆D-二聚体(D-dimer) 急性PTE时升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除诊断价值。

2.动脉血气分析 表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。

3.心电图 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。V1-V4的T波倒置和ST段异常、S⒈QⅢTⅢ征、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。

4. X线胸片 ①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加;②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大;③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

5.超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。

6.下肢深静脉超声检查 下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。

(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。

1.螺旋CT(CTPA) 是目前最常用的PTE确诊手段。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影;②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描 是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常;②正常或接近正常;③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。

3.磁共振显像(MRI) MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。

4.肺动脉造影 为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。

(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)

1.明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查，以帮助明确是否存在DVT 及栓子的来源。

2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

【PTE的临床分型】

(一)急性肺血栓栓塞症

1.大面积PTE(massive PTE) 临床上以休克和低血压为主要表现，持续15分钟以上。

2. 非大面积PTE (non-massive PTE) 不符合以上大面积PTE的标准。

(二)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH )

多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭。

【鉴别诊断】

(一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。

(二)肺炎

肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。

(三)特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。。

(四)主动脉夹层

多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

(五)其他原因所致的胸腔积液

各自有原发疾病的临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。

(六)其他原因所致的晕厥

有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

(七)其他原因所致的休克

PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

【治疗方案及原则】

(一)一般处理与呼吸循环支持治疗

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化;

卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落;

可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

(二)溶栓治疗

主要适用于大面积PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议;对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。

时间窗一般定为14天以内。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。

主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，发生者近半数死亡。

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性脑卒中;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压>18OmmHg，舒张压>11OmmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数<100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

溶栓方案与剂量：①尿激酶2小时溶栓方案：按20000IU/kg 剂量，持续静滴2小时。②推荐rt-PA5Omg持续静注2小时为国人标准治疗方案。

(三)抗凝治疗

临床疑诊PTE时，即开始使用普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)进行抗凝治疗。

应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白);应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

1.普通肝素的推荐用法 予3000～5000IU 或按8OIU/kg静注，继之以18IU /(kg·h)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000-5000IU, 然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。第1周每1-2天、第2周起每3-4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×IO9/L，应停用UFH。

2.低分子肝素的用法根据体重给药，0.1ml/10kg，1次/12小时，不需监测APTT和调整剂量。

3.华法林 在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。

抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3-6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝;对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。

妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。

(四)放置腔静脉滤器

为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。

【住院期间的监测指标】

双侧下肢周径

呼吸困难的症状

凝血功能

血常规

【出院标准】

凝血功能、动脉血气达标

临床症状稳定

【出院医嘱】

定期检测凝血功能、

口服华法林3-12个月

定期随诊。