呼吸内科诊疗常规：慢性阻塞性肺疾病

　　慢性阻塞性肺疾病

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease,COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

　　【临床表现】

　　1.慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

　　2.咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

　　3.气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

　　4.喘息和胸闷。

　　5.体征桶状胸;双侧语颤减弱;心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降;两肺呼吸音减弱，呼气延长。

　　6.肺功能检查第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。

　　第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标。

　　吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

　　肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。

　　一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，该项指标对诊断有参考价值。

　　7.X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

　　8.血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

　　【入院常规检查】

　　1.血常规、尿常规、便常规检查

　　2.肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4.动脉血气分析

　　5.胸部影像学检查(CR或CT)

　　6.痰细菌培养+药敏

　　7.痰查结核菌

　　8.肺功能检查

　　【诊断与严重程度分级】

　　主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

　　根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。

　　【鉴别诊断】

　　(一)支气管哮喘

　　哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

　　(二)支气管扩张

　　(三)肺结核

　　(四)弥漫性泛细支气管炎

　　大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。

　　(五)支气管肺癌

　　(六)其他原因所致呼吸气腔扩大

　　代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变。

　　【并发症】

　　(一)慢性呼吸衰竭

　　(二)自发性气胸

　　(三)慢性肺源性心脏病

　　【治疗】

　　(一)稳定期治疗

　　1.教育和劝导患者戒烟。

　　2.支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

　　(1) β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次100-200?g ( 1-2喷)，定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗( formoterol)等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。

　　(2)抗胆碱能药：异丙托溴铵(ipratropinm)气雾剂，定量吸人，持续6 一8 小时，每次40-80 ?g ，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵(tiotropiumbromide)选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18?g, 每天一次。

　　(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次;氨茶碱(aminophylline) , 0.1g，每日3次。

　　3.祛痰药 盐酸氨溴索(ambroxol), 30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸(N-acetylcysteine)0.2g，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine) 0.5g，每日3次。

　　4.糖皮质激素 反复加重的患者，长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

　　5.长期家庭氧疗(LTOT) LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。

　　鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。

　　目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%。

　　(二)急性加重期治疗

　　急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰。

　　1.支气管舒张药 药物同稳定期。

　　2.低流量吸氧

　　3.抗生素 应根据药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。

　　4.糖皮质激素 可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d, 也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。连续5-7天。

　　5.祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次;盐酸氨溴索3Omg，每日3次酌情选用。

　　【住院期间监测指标】

　　血常规

　　肺功能

　　影像学(CR或CT)

　　肺部体征

　　咳痰喘症状

　　动脉血气分析

　　【出院标准】

　　症状与体征改善

　　肺功能好转

　　呼衰纠正

　　【出院医嘱】

　　巩固治疗

　　预防感染

　　家庭氧疗

　　休息

　　随防