内科诊疗常规：糖尿病酮症酸中毒

【病史采集】

1.糖尿病史及酮症病史或类似发病史;

2.诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况;

3.症状：

(1)原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状;

(2)消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛;

(3)呼吸系统症状：呼吸急促;

(4)神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。

【体格检查】

1.全身检查，注意生命体征及有无意识障碍;

2.皮肤弹性差呈失水状;

3.呼吸深大，有酮味(烂苹果味);

4.有感染者有相应体征。

【实验室检查】

1.尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图，有条件者行血气分析。

2.常规检查：三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。

3.胸部x线片。

【诊断】

对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力(或血气分析)即可作出诊断。

【鉴别诊断】

1.糖尿病非酮症高渗综合征;

2.乳酸性酸中毒;

3.低血糖昏迷;

5.各种急性脑血管病。

【治疗原则】

1.一般治疗：

(1)吸氧;

(2)建立静脉输液通道;

(3)意识障碍者留置尿管，记液体出入量;

(4)密切观察生命体征;

(5)监测血糖、血钾、二氧化碳结合力(或血气分析)、尿酮。

2.补液：

(1)首先使用等渗生理盐水;

(2)视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10%计算，初始2小时输液1000～2000ml，第1个24h补液量可达4000～5000ml，失水严重者可达6000～8000ml，并鼓励主动饮水，不能主动饮水者可由胃管补充温开水，胃肠道补液量为总输液量的l/3～l/2;

(3)血糖降至<13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖液，同时加入胰岛素。

3.胰岛素治疗：

(1)小剂量中性速效胰岛素0.1u·Kg—l·h—l加入生理盐水持续静滴;

(2)二小时后血糖无下降，胰岛素量加倍;

(3)血糖降至<13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖液，按糖胰比例4克：1u加入胰岛素，维持血糖7.8～11.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例;

(4)尿酮转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素，恢复平时的治疗。

4.补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾;

5.补碱：血PH<7.1或C02CP<8mmol/L者予小剂量补碱;

6.消除诱因，防治并发症：

(1)常规予抗菌素防治感染;

(2)防治脑水肿、心衰、肾衰。

【疗效及出院标准】

1.临床治愈：尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标;

2.达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。