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内科诊疗常规:急性肾功能衰竭

来源:考试网    2017-08-15   【

急性肾功能衰竭(简称急性肾衰)是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分,本章主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰,即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。

【病史采集】

1.原发病或诱因。

2.尿量的改变,尿量每天少于400ml,非少尿型病例尿量可不减少。

3.进行性氮质血症及尿毒症症状:如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。

4.水、电解质及酸碱平衡紊乱:水、钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒等。

【体格检查】

1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。

2.专科检查:

(1)心脏:心率、心律、心音、心界。

(2)肺:呼吸频率、肺部罗音性质及范围。

(3)浮肿、肾区叩击痛。

【辅助检查】

1.实验室检查:三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。

2.影像学检查:腹部平片、超声波显像、CT、造影等。

3.特殊检查:必要时肾活检。

【诊断与鉴别诊断】

肾功能在短时期内(数小时或数天)急剧地下降,进行性血肌酐和尿素氮升高(血肌酐每天可增加88.4~176.8umol/L,尿素氮升高3.6~10.7mmol/L)是诊断急性肾衰的可靠依据。应与肾前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗:卧床休息、饮食和营养。

2.原发病的治疗。

3.初发期及时补充血容量和利尿疗法。

4.少尿期治疗:

(1)严格控制水、钠摄入量,每天入液量为前一天尿量加400ml。

(2)限制蛋白质的摄入(每天0.5g/kg 体重),保证足够热量>2000 千卡/天。

(3)维持水、电解质、酸碱平衡:高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。

(4)早期进行预防性透析治疗:透析指征是:

1)急性肺水肿;

2)高钾血症(血清钾≥6.5mmol/L 或心电图提示高钾);

3)高分解代谢型,即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1 ~2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L;

4)如为非高分解代谢型,但有少尿或无尿2天以上、血尿素氮≥21.4mmol/L、血肌酐≥442umol/L、CO2 结合率≤13mmol、肌酐清除率≤7~10ml/min;

5)有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍等。

5.多尿期的治疗:

尿量超过1500ml/d,病程进入多尿期,此时应注意失水和低血钾的发生。血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入限制可放宽。

6.恢复期的治疗:

加强调养和适当增加活动量,避免过度劳累和使用肾损害药物,一般经3~6 个月即可恢复。

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