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2018年内科主治医师基础知识常见症状:内科休克概论与多器官功能不全综合征

中华考试网    2017-09-13   【

内科休克概论与多器官功能不全综合征

▲病例题:①出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

②P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

③青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎

④P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征

⑤左心衰+休克体征=心源性休克

按血流动力学改变分:低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。

注意:

1. 原有疾病包括:糖尿病,冠心病,肝硬化,慢性肾病,SLE,烧伤,免疫抑制剂。

2.PEP就是呼吸末正压通气

3. MSOF是MODS升级版。一回事。

4.非典型肺炎-:吸氧无效,用呼吸机。

5.ARDS:入量小于出量。

6. 肺毛细血管契压增加导致肺淤血。和ARDS无关。

7.逐渐憋气=进行性呼吸困难。

8.休克的补液原则:需多少,补多少;输液量个体化;先快后慢,先多后少。

一、内科休克概论

1、病因分类:前二者最为常见。

(1)低血容量性休克:以有效循环血量绝对减少为始动因素,包括失血性休克(脾破裂)和失液性休克。

(2)感染(中毒)性休克:以细菌毒素启动微循环障碍为始动,包括内毒素性或低阻高排型休克(见于革兰阴性细菌感染);非内毒素性或高阻低排型休克(见于革兰阳性球菌感染)。

(3)心源性:指泵衰竭,心排出量较少或右心大血管被阻断而导致休克,最常见病因急性心梗。

(4)神经性:神经反射性周围血管紧张度降低而扩张,血容量相对减少而引发。

(5)过敏性休克:属重型变态反应。因过敏(变态)反应,IgE与抗原在肥大细胞表明结合,引起组胺或缓激肽释放入血,导致周围血管扩张、血容量相对不足。过敏性输血反应不会引起高热。最多见是青霉素。应快速脱离过敏原,给予缩血管药物,如肾上腺素以及皮质激素。

二、病理生理

1、循环系统的变化

⑴有效循环血量不足:三个因素决定了是否正常:有效的心排出量、充足的血容量、适当的周围血管张力。

⑵微循环的变化:①休克代偿期(微循环收缩期),为临床休克前期;②休克抑制期(微循环扩张期),为临床休克期;③失代偿期(微循环衰竭期),为临床休克晚期。

2、代谢的改变

⑴代谢性酸中毒;⑵能量代谢障碍:儿茶酚胺和肾上腺皮质激素升高。

3、炎性介质释放和缺血再灌注损伤

4、内脏器官的继发性损害(与休克的严重程度和持续时间密切相关):如心脏、肺、肾、脑、肝、胃肠。

三、临床表现(分为两个阶段)

1、休克代偿期; 2、休克抑制期。

四、诊断和鉴别(关键在于早期发现)

1、凡是大量失血、失液,严重创伤或严重感染,以及过敏和心脏患者出现精神兴奋、烦躁不安或淡漠,出冷汗、心率加速、脉压缩小和尿量减少等,应疑有休克。

2、皮温、湿度及颈静脉充盈度,是最简便的观测指标,可协助早期发现和鉴别各类休克。

精神状态

反映脑组织灌注情况

皮肤温度色泽

反映体表灌注

血压

收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的依据

脉率

休克指数(脉率/收缩压)

尿量

反映肾灌注情况。休克早期尿量<30ml/h,<20ml/h提示急性肾功能不全

中心静脉压(CVP)

估计血容量最好的指标。正常值0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)

肺毛细血管锲压

反映肺静脉、左心房、左心室压。正常值0.8~2.0kPa。增高表示肺循环阻力增加

DIC检测

①血小板<8.0×109/L;②纤维蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原时间延长3s以上;④3P试验阳性;⑤血涂片中破碎红细胞>2%。结合临床5项中3项阳性可确诊

★心包积液:CVP(中心静脉压)增高;肺栓塞:肺小动脉楔压(PWP)增高;

肺淤血:肺动脉压(PAP)增高,PWP正常。

五、治疗原则

1、尽早去除诱因,尽快恢复有效循环血量和组织的氧供应。最终目的是防止多器官功能障碍综合征。

4、紧急措施:控制活动性大出血,保持呼吸道通畅,必要时做气管插管或气管切开。取低斜坡卧位,上身、下肢抬高,保暖、止痛,间歇给氧。

5、补充血容量。抗休克的根本措施,要尽快恢复有效循环血量。

6、处理原发病在积极抗休克的同时,处理原发病。

7、纠正酸碱平衡失调。增加组织的有效灌注是纠正酸碱平衡失调的最好方法。

8、血管活性药物的使用:必要时血管收缩药与扩张药联合应用。

⑴血管收缩药:如去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺。

★多巴胺是最常用血管收缩药,药物作用与剂量有关。

②小剂量【<10ug/(min·Kg)】时,主要是β1和多巴胺受体作用,可增强心肌收缩力和增加心排出量,并扩张肾和胃肠道器官血管,适用于抗休克治疗。

③大剂量【>15ug/(min·Kg)】时,则为α受体作用。

⑵血管扩张药:分α受体阻滞剂(酚妥拉明、酚苄明)和抗胆碱能药(阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱)两类。硝普钠作用于血管平滑肌,能同时扩张小动脉和小静脉,可降低前负荷。

⑶强心药:如多巴胺、多巴酚丁胺,还有强心苷如西地兰,可增强心肌收缩力,减慢心率。

9、并发DIC的治疗:肝素1.0mg/Kg,6h/次,成人首次可用10000U(1mg=125U)。后期纤溶亢进时,可用抗纤溶药如氨甲苯酸、6-氨基己酸。

★记忆:感染性休克的治疗:“休感激、慢活乱,重点保护心肺肾”

“休”补充血容量,治疗休克 “感”控制感染 “激”糖皮质激素的应用 “慢”缓慢输液,防止出现心功不全“活”血管活性物质的应用 “乱”纠正水、电解质和酸碱紊乱。

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