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2018年内科主治医师基础知识常见症状:腹部检查

来源:考试网    2017-09-07   【

腹部检查

一、体表标志

①腹部体表上界:肋弓下缘、剑突; 腹部体表下界:腹股沟韧带、趾骨联合。

②腹部四区分法的标志:肚、腹中线; 腹部九区分法的标志:肋弓下缘、髂前上棘。

③脐疝位于脐;白线疝位于腹中线;腹股沟疝通过腹股沟韧带。

二、视诊

1、全腹膨隆

腹腔积液

蛙腹见于大量腹水,如肝硬化腹水、心力衰竭、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎

尖腹(腹部尖凸型)见于腹膜炎、腹膜肿瘤浸润。

腹内积气

积气在胃肠道(多见)见于肠梗阻、肠麻痹

积气在腹腔内(少见)见于胃肠穿孔、治疗性人工气腹

腹内巨大肿块

足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

▲①腹膨隆,脐内陷:肥胖;②腹膨隆,脐膨出:腹水。

鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块的简便方法是仰卧位作屈颈抬肩,使腹肌紧张。如肿块更明显,说明肿块位于腹壁,反之肿块位于腹腔内。

2、局部凹陷

腹式呼吸减弱见于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块、妊娠。

腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹。

腹式呼吸增强见于癔症、大量胸水。

★知识点:①板状腹见于急性胃肠穿孔致腹膜炎;②蛙状腹见于肝硬化腹水;

③舟状腹见于恶病质、消耗性疾病(结核病、晚期恶性肿瘤)。

3、腹壁静脉

⑴门静脉高压:腹壁曲张静脉的血流方向是以脐为中心向四周伸展(水母头)。

⑵下腔静脉阻塞:脐上、下静脉血流方向由下而上。( 全向上)

⑶上腔静脉阻塞:脐上、下静脉血流方向由上而下。(全向下)

4、蠕动波

⑴幽门梗阻:可见上腹部从左到右的胃蠕动波。

⑵肠梗阻:可见肠蠕动波。伴高调肠鸣音或呈金属音调。

⑶肠麻痹:蠕动波消失。

5、腹壁其他情况

色素

皮肤皱褶处(腹股沟、系腰带部位)色素沉着见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)

Grey-Turner征:左腰部皮肤呈色,见于急性出血坏死型胰腺炎

Cullem征:脐周或下腹壁皮肤发蓝,见于急性出血坏死型胰腺炎

腹纹

白纹见于肥胖者。

紫纹为糖皮质激素增强蛋白质分解所致,见于皮质醇增多症。

腹股沟疝(男性多见)、股疝女性多见)、脐疝(婴幼儿多见)、白线疝(先天性多见)、切口疝

三、触诊(触诊对全身最重要的部位是腹部触诊)触诊应先从正常部位开始,最后检查病变部位,检查压痛及反跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情,尤其是检查压痛、反跳痛等。医生位于病人右侧。

1、触诊法

⑴浅部触诊法用于检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。

⑵深部触诊法用于了解腹腔内脏器的压痛、反跳痛、肿物等。

①深部滑动触诊法:用于检查腹部脏器,特别是肠管及条索状肿块。

②冲击触诊法:用于大量腹水时检查肿大的肝、脾或腹内较大的肿物。

③插入触诊法:用于确定深部痛点。

④单手及双手触诊法:用于肾脏、肝脏、脾脏及肿物的触诊。

注意:双合诊属于双手触诊法,但主要用于盆腔检查,不用于腹腔检查。

2、腹壁紧张度

板状腹(腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显)见于急性胃肠穿孔。

揉面感(腹壁柔软)见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

右上腹肌紧张见于急性胆囊炎。

右下腹肌紧张见于急性阑尾炎。

3、压痛(提示腹壁或腹腔内脏器的病变)及反跳痛(提示壁膜层已受炎症累及,是腹内脏器累及腹膜的标志)

①阑尾压痛点(McBurney点):脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。

②Murphy征:左手大拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)。左手其余四指与肋骨垂直交叉。嘱病人深吸气,感左手拇指按压处疼痛而突然中断吸气动作,为Murphy征(+),只有压痛而无吸气动作中断或停止,不能称为征阳性,只称胆囊区压痛。

③腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛。

4、脏器触诊

⑴一些常考的体征

体征

临床体检

临床意义

肝颈静脉回流征

指右心衰引起肝瘀血肿大时,用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显

右心衰竭

肝瘀血肿大

肝震颤

指浮沉法触诊肝脏时,有一种细微的颤动感

肝包虫病

液波震颤

指腹腔大量积液时,如用手指叩击腹部,可感到波动感

腹腔大量积液

振水音

胃内有多量液体及气体存留时,医生以冲击触诊法振动胃部,可听到气、液撞击的声音

幽门梗阻

胃扩张

★知识点:液波震颤时阳性腹水>3000~4000ml;移动性浊音阳性时腹水>1000ml;水坑征时腹水>120ml。

⑵肝脏触诊:单手触诊法(最常见)。(以右锁骨中线、前正中线触及肝缘测定)

正常成人的肝脏,一般在肋缘下触不到,但腹壁松软的瘦人,于深吸气时可于肋弓下1cm以内。在剑突下3cm以内。质地分三级:质软,触如口唇感,为正常;质中或韧,触如鼻尖感,见于各类肝炎、脂肪肝、肝淤血;质硬,触如前额感,见于肝硬化、肝癌。

★知识点:①血吸虫病、华支睾吸虫病为弥漫性肝肿大,包虫病则为局限性肝肿大。

②肝硬化早期为弥漫性肝肿大,肝硬化晚期为肝缩小。③肝震颤见于肝棘球拗病。

⑶脾触诊:有单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法等。正常脾脏不能触及。

脾肿大

测量法(cm)

第Ⅰ线(甲乙线)测量:左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离

第Ⅱ线(甲丙线)测量:左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离

第Ⅲ线(丁戊线)测量:脾右缘与前正中线的距离

脾肿大临床分度

轻度肿大:脾缘不超过肋下2cm

中度肿大:脾缘超过肋下2cm,在脐水平线以上

高度肿大:超过脐水平线或前正中线,即巨脾

★记忆:①触诊有摩擦感者:肝、脾、胸膜、心包; 听诊有摩擦音者:肝、脾、胸膜、心包。

②摩擦感是因纤维性渗出物使接触的双面发生摩擦而产生,因此肝摩擦感见于肝周围炎;脾摩擦感见于脾周围炎、脾梗死;胸膜摩擦感见于急性胸膜炎;心包摩擦感见于急性心包炎。

⑷胆囊触诊

 

急性胆囊炎

壶腹周围癌

胆囊特点

胆囊肿大有囊性感

胆囊肿大有囊性感

压痛

有明显压痛

无压痛

黄疸

一般无黄疸

黄疸进行性加深

体征

Murphy征阳性

Courvoisier征阳性

⑸肾触诊(双手触诊法,一般采取仰卧位,触诊右肾采取左侧卧位、触诊左肾采取右侧卧位。)

5、腹部肿块:

⑴正常腹部可触及的结构:腹直肌、腰椎锥体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠等。

⑵异常肿块:条索状或管状肿物,段时间内形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物应疑为胆囊积液。

6、液波震颤:见于大量腹腔积液。

7、振水音:在清晨空腹或餐后6~8小时以上仍有振水音,提示幽门梗阻。

四、叩诊

1、肝脏叩诊

⑴肝界:应与肺界区分。肝上下径为9~11cm(右锁骨中线上),肝下界的确定以触诊为准。

 

肝上界

肝下界

肺下界

肺上界

(右)锁骨中线

第5、6肋间

右季肋下缘

第6肋间

肺尖

(右)腋中线

第7肋间

第10肋骨水平

第8肋间

--

(右)肩胛线

第10肋间

--

第10肋骨水平

--

⑵肝浊音界(确定心、肝的相对浊音界,采取轻叩诊法。)

肝浊音界扩大

肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝、膈下脓肿

肝浊音界缩小

急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气

肝浊音界消失

急性胃肠穿孔

⑶肝叩击痛:见于肝炎、肝脓肿、肝癌。

2、胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上。

Traube区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水。

3、移动性浊音:(腹水与卵巢囊肿鉴别)

 

大量腹水

卵巢囊肿

浊音区域

仰卧位时在下腹及两侧

仰卧位时在腹中部

鼓音区域

仰卧位时在上腹部

仰卧位时在腹部两侧(最具有意义

移动性

浊音移动

浊音不移动

尺压试验

硬尺节奏性跳动(阴性)

硬尺节奏性跳动(阳性)

五、听诊

1、肠鸣音

 

临床检查

临床意义

肠鸣音正常

右下腹作听诊点,4~5次/min

正常人频率、声响、音调差异很大

肠鸣音活跃

肠鸣音>10次/min,音调不特别高亢

急性胃肠炎、腹泻药后、胃肠道大出血

肠鸣音亢进

肠鸣音>10次/min,肠鸣音响亮、高亢

机械性肠梗阻

肠鸣音减弱

肠鸣音减弱,数分钟才听到一次

老年性便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下

肠鸣音消失

持续听诊3~5min无肠鸣音

急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻

2、血管杂音:包括动脉性杂音和静脉性杂音

 

临床检查

临床意义

腹主动脉瘤

腹中部收缩期喷射性杂音

可触及搏动性肿块

腹主动脉狭窄

腹中部收缩期喷射性杂音

搏动减弱,下肢血压低于上肢,足背动脉搏动消失

肾动脉狭窄

左、右上腹收缩期杂音

年轻的高血压患者

左叶肝癌压迫肝动脉

上腹吹风样或轻微的连续性杂音

--

静脉性杂音

脐周或上腹连续嗡鸣声

门脉高压腹壁静脉严重曲张

3、水坑征:用于微量腹水的测定,可检查出少至120ml的游离腹水。

4、腹部肿块:

⑴胆囊肿大有发热、间歇黄疸、右上腹痛并向右肩部放射见于胆结石。

⑵黄疸进行性加深、且扪及无痛性肿大的胆囊见于胰头癌。

⑶体征

屈颈抬肩试验:区别腹壁肿块和腹腔内肿块。 肘膝位检查:区别腹腔内和腹膜后肿块。

肝震颤试验阳性:肝包虫病。

肝扩张性搏动见于血管瘤、三尖瓣关闭不全致肝瘀血肿大。

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