2018呼吸内科主治医师复习辅导：肺癌

　　肺癌

　　45岁以上+间断咳嗽+左肺门影增大+左锁骨可见花生米大小淋巴结+淋巴结转移=肺癌。

　　一、概况

　　1、绝大数起源支气管粘膜上皮，故又称支气管肺癌，少数来源于神经内分泌细胞，如支气管类癌和肺小细胞癌。

　　2、肉眼类型中央型最多见，组织学类型鳞癌最多见。

　　3、大体分型：

　　1).中心型(像树干)起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。

　　2).周围型(像树枝)起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。

　　4、组织分型(4个考点)：

　　1.鳞癌在肺癌中组织学中最常见;2.女性多见类型为腺癌(女性会织毛腺衣);3.小细胞癌的恶性程度最高、生长最快;4.对化疗敏感，但预后最差。

　　二、临床表现

　　1、多见于中老年人。早期表现为刺激性咳嗽+血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、局限性踹鸣、呼吸困难(吸气性)、发热和胸痛(约30%)等症状。中央型肺癌多见咯血。 杵状指(趾)。胸腔积液合并同侧肺不张，气管和纵隔不移位。

　　注意：题目中提到中老年人+痰中带血或者出血信号=恶变

　　2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官：

　　(1)侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹;

　　(2)压迫或侵犯喉返神经，声嘶;

　　(3)上腔静脉压迫综合征。癌侵犯纵隔，压迫上腔静脉，回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张;;

　　(4)Horner(霍纳)综合征(颈交感神经综合症)：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤)，压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。

　　歌诀：孔小球陷同垂无汗(瞳孔缩小)(眼球凹陷)(同侧眼睑下垂)(面部无汗)。

　　3、内分泌系统：(1)分泌促肾上腺皮质激素，引起Cushing综合征;(2)分泌促性激素，引起男性乳房发育;(3)分泌抗利尿激素，引起稀释性低钠血症;(4)异生性甲状旁腺样激素分泌，引起高钙血症;

　　(5)5-羟色胺分泌过多造成类癌综合征(副癌综合征)。内分泌紊乱综合征多见于小细胞未分化癌。

　　4、血液系统。血小板减少性紫癜。

　　5、骨及骨关节病变。肥大性肺性骨关节病，杵状指(趾)。多见于鳞癌(生长慢，转移晚，手术好)。

　　三、检查

　　(一)X线。重要和首选的手段

　　1、中央型肺癌。直接征象：肺门椭圆、类圆的阴影，下缘倒“S”形;气管向健侧移位，间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿。

　　2、周围型肺癌。小斑片阴影，毛刺状，癌性空洞见于偏心性空洞(内壁凹凸不平)。

　　(二)纤维支气管镜和活检: 首选，对中心型肺癌可以做确诊。最有价值的组织学定性诊断技术。

　　周围型：确诊用经胸壁穿刺活检。

　　(三)诊断最经济、简便的影像学检查：侧位支气管分层摄片。最有价值的定位诊断是CT。

　　(四)腹水中粘蛋白定性试验阳性多见于肺癌。

　　四、诊断

　　对40岁以上长期吸烟(指数>400年支)。

　　鉴别诊断：肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性渗出性胸膜炎。鉴别肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段(勾肩搭背)。X线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶。肺结核易于周围型肺癌混淆。转移性肺癌最常见鼻咽癌转移。

　　五、治疗

　　1、非小细胞肺癌治疗原则：Ⅰ～Ⅲa期采用手术为主，Ⅲ期放疗为主，Ⅳ期化疗为主。

　　2、小细胞肺癌治疗原则：首选化疗，以及放疗。

　　3、手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段。有胸腔积液不能手术。

　　注意：

　　1.杵状指：肺癌，支扩，肺脓肿。

　　2.杵状指----肺癌最常见的肺外表现。

　　3.先看病变部位-----确定是中心(肺门)还是周围。

　　4.周围性----肺段支气管以下

　　5.女性------腺癌(女的针线活)

　　6.肺癌早期的临床表现：阵发性干咳，刺激性咳嗽。

　　7.老年人+痰中带血-----恶化。

　　8.血性-----恶化。

　　9.肺上有类圆，椭圆阴影----肺癌。

　　10.淋巴道转移----肺癌最常见的转移途径。

　　11.肺癌最常见的组织学类型----鳞癌;