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内科主治考试辅导:急性心包炎

来源:考试网    2017-07-27   【

一、急性心包炎

(一)病因

1.急性非特异性

2.感染:病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体,在我国,结核仍为心包炎常见病因。

3.自身免疫:风湿热及其他结缔组织疾病,如系统红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎;心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。

4.肿瘤:原发性、继发性。

5.代谢疾病,内分泌疾病:尿毒症、痛风。粘液性水肿。

6.物理因素:外伤、放射性。

7.邻近器官疾病:AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

(二)病理

心包由壁层和脏层组成,正常心包腔内的约有50mL液体,在心包炎急性期,心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞,渗出液体无明显增加时,为纤维蛋白性心包炎;随后如液体增加,则转变为渗出性心包炎,常为浆液纤维蛋白性。多为100~500mL,黄而清的渗液。

(三)临床表现

1.纤维蛋白性心包炎

(1)症状心前区疼痛为主要症状或最初表现,疼痛性质可尖锐,与呼吸运动有关,常因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重;位于心前区,可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样,位于胸骨后。

(2)体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征,往往盖过心音较心音更接近耳边;为抓刮样,粗糙的高频音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分,但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音区别于杂音;多于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;坐位时身体前俯、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。

2.渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度,轻者仍能维持正常血流动力学;重者则出现循环障碍或衰竭。

(1)症状呼吸困难是心包积液最突出的症状,呼吸困难严重时,患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白、可有发绀多因肺淤血,肺或支气管受压引起。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。尚可有心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等非特异性症状。

(2)体征①心脏叩诊浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音区;②心尖搏动微弱,位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及;③心音低而遥远;④在左肩胛骨下,可出现浊音及支气管呼吸音以及语颤增强,称Ewart征⑤脉搏可正常、减弱或出现奇脉。⑥大量积液可累及静脉回流,出现颈静脉的怒张、肝大、皮下水肿;⑦Rotch征:胸骨右缘3-6肋间出现实音。

3.心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如渗液积聚较慢,可出现亚急性或慢性心脏压塞,表现为体循环静脉淤血、奇脉等。

(1)颈静脉怒张静脉压显著升高。

(2)动脉压下降收缩压下降,而舒张压不变,脉压变小,伴明显心动过速;严重时心排血量降低,可发生休克。

(3)奇脉只有与大量心包积液的其他体征同时存在,奇脉对心脏压塞的诊断才有价值。(何为奇脉,何为Beck三联征)。

(四)主要病因类型

1.急性非特异性心包炎可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关,临床特征为:剧烈胸痛、发热、心包摩擦音是最重要体征;有心包积液但很少发生严重心脏压塞;化验检查常有白细胞总数增加,血沉增快;X线示50%~90%患者有心影增大;早期就诊可记录到心电图ST段抬高。

无特异性治疗方法,以对症治疗为主,如卧床休息、镇痛药等;糖皮质激素能有效控制症状。

2.结核性心包炎在我国结核是心包类常见病因。临床表现除结核病的全身反应外,可有心包炎及心脏受压症状。患者有长期低热、疲乏、体重减轻及心包积液体征等,但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包渗液大量或中等,为浆液纤维蛋白性或血性,早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要,糖皮质激素对积液的吸收与病情的改善有一定的作用。

3.肿瘤性心包炎心包原发肿瘤主要是间皮瘤,但以转移性肿瘤多见。临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等;积液多为血性,通常无明显胸痛,渗液抽出后又迅速产生,可引起心脏压塞。

凡快速增长的血性积液伴心脏压塞,尤其伴心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎可能,心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断。治疗包括去除原发病外,心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。

4.心脏损伤后综合征可发生在急性心梗后,心脏直视和非直视手术后,临床表现,包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等。可发展为心脏压塞。本病有自限性,一般只需休息及对症治疗;糖皮质激素对消除症状甚为有效;如有心脏压塞,可行心包穿刺抽液。机制多为心脏损伤后引起的自身免疫反应。

5.化脓性心包炎主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌,肺炎球菌等。临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现,同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。

心包穿刺是诊断本病的主要手段,应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。

(五)诊断和鉴别诊断

根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎诊断,然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。

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