内科主治考试辅导：主动脉瓣狭窄

1.病因

(1)风心病，主瓣狭窄多伴关闭不全和二尖瓣损害。

(2)先天性畸形

①先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄

②先天性主动脉瓣狭窄

(3)退行性老年钙化性主动脉瓣的狭窄，常伴二尖瓣钙化。

(4)其他少见原因大的赘生物阻塞瓣口。如真菌性感染性心内膜炎和系统性红斑狼疮;类风湿关节炎伴瓣叶结节样增厚等。

2.病理生理瓣口成人主A瓣口≥3.0cm2，若≤1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著，失代偿时，导致左心衰竭。

3.临床表现

(1)症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征，但出现较晚。

①呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状见于90%有症状患者，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

②心绞痛常由运动诱发，休息后缓解。部分患者伴冠心病。

③晕厥或接近晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。(原因有哪些?考生要理解)。

(2)体征

①心音第一心音正常。由于左室射血时间延长第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音，并可能扪及。

②收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增一递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。老年人钙化性主A瓣狭窄者、杂音心底粗糙，心尖区最响。

③其他动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。在晚期，收缩压和脉压均下降。

4.诊断有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。确诊有赖超声心动图。

5.并发症

①心律失常10%的本病患者可发生心房颤动，致左心房压升高和心排血量明显减少，临床上迅速恶化，可致严重低血压、晕厥或肺水肿。还可发生房室阻滞和室性心律失常，可引起晕厥和猝死。

②心脏性猝死，少见。

③感染性心内膜炎，少见，年轻人危险性比老年人大。

④体循环栓塞，少见。

⑤心衰发生左心衰竭后，自然病程缩短，终末期的右心衰少见。

⑥胃肠道出血多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

6.治疗

(1)内科治疗治疗措施包括：①预防感染性心内膜炎;②无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次，应包括超声心动图定量测定。中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6～12个月复查一次。③如有频发房性期前收缩，应予抗心律失常药物，预防心房颤动。一旦出现，应及时转复为窦性心律。④心绞痛可试用硝酸酯类药物。⑤心力衰竭者应限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物和小心应用利尿剂。⑥扩张小动脉血管扩张剂慎用，以防血压过低。

(2)外科治疗人工瓣膜的置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄瓣口面积<0.75cm2或均压差>6.7kPa伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。

(3)经皮球囊主动脉瓣成形术

适应证包括：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者;②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具有极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡;③严重主动脉狭窄的妊娠妇女;④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。