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2019内科主治医师考试基础知识重点知识点:意识障碍

来源:考试网    2019-03-15   【

意识障碍

  ◆一、概述。

  意识障碍包括醒觉和意识内容障碍两个方面。前者分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷四级。昏迷是最严重的意识障碍,意识障碍最常见的原因为颅脑疾病。病变累及脑干或药物中毒均易昏迷,一侧大脑半球病变若没有脑疝或水肿,不会出现昏迷。

  二、临床表现。

  (一)醒觉障碍

  1、一级:嗜睡(可被唤醒,正确回答和反应,去除刺激入睡);

  2、二级:意识模糊(呼之能应存在时间、地点、人物的定向力障碍);

  3、三级:昏睡(答非所问,压迫眶上神经等强烈刺激能唤醒,生理反射存在)熟睡。

  4、四级:昏迷,是严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。分三阶段。

  ⑴轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声光刺激无反应,对疼痛刺激可出现防御反应。角膜放射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。(对声、光刺激无反应,知道疼)确定浅昏迷最有价值的体征是眼球浮动。

  ⑵中度昏迷:对周围事物及各种刺激均可反应,对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。(不知道疼,眼球无转动)

  ⑶深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激均无反应。最有价值体征是深、浅反射均消失。(均消失)

  ⑷特殊类型的昏迷:

  1)去大脑皮质状态:大脑皮质广泛损害与功能丧失,皮质下功能仍存在或部分恢复。意识完全丧失,存在睡眠觉醒周期。能无意识地睁闭眼睛与活动眼球,有瞳孔对光与角膜反射,可引发无意识的吸吮、强握及吞咽动作,大小便失禁。四肢肌张力增高致双上肢屈曲与双下肢伸直,有病理反射。

  2)无活动性缄默症:由脑干或丘脑网状激活系统损害引起,病人默默不语,肢体不动但无锥体束病理反射,有防御回避、睁眼若视、吸吮、强握、吞咽等反射动作与睡眠-觉醒周期。

  3)持续性植物人状态或睁眼昏迷:主要由前脑,特别是大脑皮质广泛损害所致。睁眼昏迷,无任何意识与心理活动,大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射动作与睡眠觉醒周期。基本生命功能持续存在。

  ★鉴别:①木僵:见于精神分裂症、反应性精神病、癔症。特征“蜡样屈曲”,意识清醒,可回忆。

  ②精神抑制状态:见于癔症,神经系统无异常,眼球可转到。

  ③闭锁综合征:脑桥腹侧局限性病变,四肢瘫痪、不能说话或吞咽,但意识清楚。

  (二)意识内容障碍

  1.精神错乱:对周围环境接触轻度障碍,认识自我能力减退。病人的知觉、情感、注意力、思维、记忆、理解力与判断力心理活动均减退或丧失;对时间、地点与人物的定向力也减退;语言不连贯和错乱。对自身或外界环境不理解,对外界刺激无反应或反应异常。在恢复健康后对病程中的事态都记不起来。

  2.谵妄状态:意识模糊、定向丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱,见于急性感染的高热,药物、酒精中毒,肝性脑病等。

  2、伴随症状

  ①先发热后意识障碍见于重症感染性疾病(乙脑)、中暑或甲亢危象;先意识障碍后发热见于中枢系统系统。如脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥药物中毒。

  ②伴瞳孔缩小:吗啡、巴比妥、有机磷中毒或桥脑出血。

  ③伴瞳孔散大:见于颠茄类(阿托品)、酒精、氰化物等中毒、癫痫、低血糖状态。瞳孔散大单侧颅高压致病侧颞叶沟回疝。

  ④伴心动过速:快速性室性心律失常、阿托品类中毒。

  ⑤伴心动过缓:颅内高压症、房室传到阻滞、吗啡及毒蕈中毒。

  ⑥伴高血压:高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症。两眼向一侧凝视提示脑血管病。

  ⑦伴低血压:各种休克。

  ⑧伴皮肤粘膜改变:出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病;口唇呈樱桃色提示CO中毒。

  ⑨伴呼吸缓慢而浅:呼吸中枢受抑、银环蛇咬伤、碱中毒、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。

  ⑩伴呼吸缓慢而深:代酸、尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。

  ★闭锁综合征:视物成双、口角歪斜伴双下肢活动不灵,双侧面瘫,不能伸舌,四肢肌力降低,CT无异常。病变损害位于脑桥腹侧部。

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