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2019内科主治医师考试专业知识:伤寒

来源:考试网    2018-12-17   【

伤寒

  伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病,临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。

  考点


1.病原学

病原体

2.流行病学

传染源、传播途径及人群易感性

3.病理

病理解剖特点

4.临床表现

典型伤寒的4期临床表现及主要并发症

5.诊断
鉴别诊断

确诊的依据,需要与伤寒鉴别的疾病

6.治疗

病原治疗与并发症治疗

  重点

  一、 诊断,确诊依据

  二、病原及并发症治疗

  一、病原学

  伤寒杆菌,属于D群沙门菌,革兰氏染色阴性。

  本菌具有菌体(O)抗原和鞭毛(H)抗原和表面(vi)抗原。

  检测血清O抗原和H抗原相应

  的抗体即肥达反应,有助于诊断。

  "vi"抗体主要用于调查伤寒带菌者。

 

  二、流行病学特征

  (一)传染源:患者和慢性带菌者。患者起病后2~4周排菌量最多,传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者,是本病不断传播或流行的主要传染源。

  (二)传播途径:粪—口途径

  (三)人群易感性:普遍易感,以儿童及青壮年发病较多,病后免疫力持久。

  (四)流行特征:夏秋季多见。

  【例题】能使伤寒不断传播或流行的传染源是

  A.伤寒的极期病人

  B.潜伏期末的病人

  C.恢复期带菌者

  D.缓解期病人

  E.慢性带菌者

  【正确答案】E

  【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。

 

  伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒,7人死亡。

  三、病理变化及特点

  伤寒病理学的主要特点是

  A.小血管内皮细胞肿胀

  B.心肌坏死

  C.骨髓受抑制

  D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应

  E.肝细胞广泛坏死

  【正确答案】D

  伤寒最具特征性病变部位在

  A.肝、胆囊

  B.肠系膜淋巴结

  C.结肠

  D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡

  E.乙状结肠

  【正确答案】D

  四、临床表现

  潜伏期7~23日,一般10~14日。

  典型的临床经过可分为4期,自然病程为4~5周

  (一)初期(侵袭期):病程的第1周。起病缓慢,发热,体温呈阶梯样上升,可在5~7日内达39℃~40℃。发热前可有畏寒,少有寒战,出汗不明显。

  (二)极期:病程第2~3周,并发症多出现在本期。

  1.持续发热:多呈稽留热型,热程可持续2周或以上。

  2.神经系统:精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎),甚至昏迷。

  3.相对缓脉:成年人常见,并发心肌炎时不明显

  4.玫瑰疹:部分病人出现淡红色小斑丘疹,多见于胸腹背部。多在2~4日内消退。出汗较多者,可见水晶型汗疹(白痱)。

  5.消化道症状:腹胀、便秘多见,约10%患者腹泻,右下腹可有深压痛。

  6.肝脾大:可出现黄疸或肝功能异常。

  (三)缓解期:病程第3~4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期,患者食欲恢复,要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。

  (四)恢复期:病程第5周,体温恢复正常,症状消失,肝脾恢复正常。

  玫瑰疹

 

  临床类型

  轻型:多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。

  迁延型:常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。

  逍遥型:发病初症状不明显,能照常生活、工作,部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。

  暴发型:起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。

  【特殊情况】

  小儿伤寒:年龄越小症状越不典型,起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显,易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。

  老年伤寒:症状不典型,发热不高,病程长,易并发气管炎或肺炎、心衰,病死率高。

  【再燃】

  体温尚未降至正常,又重新升高,症状加重,血培养阳性。

  【复发】

  退热后临床症状再度出现,症状轻,并发症少,血培养阳性。

  五、实验室检查

  (一)血白细胞(3~5)×109/L之间,中性粒细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失

  (二)细菌学检查

  1. 血培养:病程第1~2周阳性率最高,确定诊断。

  2. 骨髓培养:如应用抗菌素,骨髓培养更有助于诊断

  (三)肥达反应:辅助诊断

  常开始于病程第二周,第3~4周达高峰。

  【肥达反应】

  ①“O”抗体凝集价在≥1:80,“H”抗体在≥1:160有诊断意义;

  ② 疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上更有诊断价值;

  ③“O”抗体凝集价上升,而“H”抗体不高,可能为疾病早期;

  ④“H”抗体升高而“O”抗体不高,提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史,也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。

  ⑤约10%伤寒病人肥达反应假阴性。

  【例题】伤寒患者肥达反应阳性常开始于病程的

  A.第1周

  B.第2周

  C.第3周

  D.第4周

  E.第5周

  【正确答案】B

  【例题】对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是

  A.血白细胞计数

  B.血培养

  C.尿培养

  D.粪培养

  E.血嗜酸性粒细胞计数

  【正确答案】E

  【例题】确诊伤寒最可靠的依据是

  A.发热、中毒症状、白细胞减少

  B.血培养阳性

  C.粪便培养阳性

  D.胆汁培养阳性

  E.肥达反应阳性

  【正确答案】B

  【例题】持续发热5天的病人,怀疑伤寒,最简便而阳性率又高的检查是

  A.骨髓培养

  B.血培养

  C.尿、粪培养

  D.胆汁培养阳性

  E.肥达反应

  【正确答案】B

  【例题】男性29岁,发热7天,食欲减退,乏力,腹泻,腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药,发热仍不退。体检:腹部胀气,脾肋下1cm。血白细胞2.6×109/L。高度怀疑伤寒,为进一步确诊应检查

  A.血培养

  B.骨髓培养

  C.粪便培养

  D.尿培养

  E.肥达反应

  【正确答案】B

  【例题】男性30岁,发热7天,伴纳差、腹胀,患病前有涉水史。体检:T 39.8℃,P84次/分, 脾肋下2cm。血白细胞3.6×109/L,中性粒细胞55%,淋巴细胞45%。那种诊断可能性大

  A.流行性感冒

  B.斑疹伤寒

  C.粟粒性结核

  D.伤寒

  E.钩端螺旋体病

  【正确答案】D

  【答案解析】男性,发热伴纳差、腹胀,T 39.8℃,但P84次/分, 有相对缓脉,体检有脾大。血白细胞不高,中性粒细胞下降。支持伤寒诊断。患者患病前有涉水史,应考虑是否有钩端螺旋体病,但患者无皮肤黏膜充血表现,无腓肠肌疼痛,外周血象白细胞不高,中性粒细胞也不高,不支持该病。斑疹伤寒患者头痛非常明显,多在发热4~5天时出现充血或出血性斑丘疹,外周血白细胞及分类正常,该患者的表现不支持此病。流行性感冒患者无脾大,无相对缓脉,常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道症状,所以不考虑该病。粟粒性结核患者无相对缓脉,常伴呼吸道症状,所以不支持该诊断。

  【例题】关于伤寒下列哪项不正确

  A.起病急,开始以高热为表现

  B.病程第2~4周传染性大

  C.复发时症状轻,并发症少

  D.肥达反应在病程第3~4周阳性率最高

  E.再燃时症状加重

  【正确答案】A

  六、并发症

  (一)肠出血:最常见,多见于病程第2~3周。

  (二)肠穿孔:最严重,多见于病程第2~3周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血,穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛,伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象,体温再度升高,肝浊音界缩小或消失,腹部X线检查可见游离气体,血白细胞增高伴核左移。

  (三)中毒性肝炎:特征为肝大,压痛,少数患者可有轻度黄疸,ALT上升。

  (四)其他:中毒性心肌炎、支气管肺炎等。

  七、诊断及确诊依据

  1.流行病学依据

  2.临床依据

  持续发热1周以上,伴全身中毒症状,表情淡漠、食欲不振、腹胀;胃肠症状,腹痛、腹泻或便秘;以及相对缓脉,玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。

  3.实验室依据

  血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多,嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。

  八、治疗

  (一)一般治疗

  1.隔离与休息;

  2. 护理与饮食

  (二)对症治疗

  1.高热:多用物理降温

  2.便秘:生理盐水低压灌肠,50%甘油或液体石蜡灌肠,禁用高压灌肠和泻剂。

  3.腹胀:少进食豆奶、牛奶等产气食物,可肛管排气,禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。

  4.腹泻:低糖低脂食物

  5.其他:肾上腺皮质激素的使用

  (三)病原治疗 (疗程均为14天)

  1.氟喹诺酮类:首选。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

  2.氯霉素:应密切观察血象,尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。

  3.头孢菌素:少数病人疗效不佳,不作为首选。

  (四)并发症治疗

  1.肠出血:禁食。使用止血剂,根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时,可考虑手术。

  2.肠穿孔:禁食,胃肠减压,加强抗菌药物治疗,控制腹膜炎。及时手术治疗。

  3.中毒性心肌炎:足量有效抗菌药物治疗下,应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭,可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。

  【例题】 女性,29岁,持续发热10天,呈稽留热。查体,精神萎靡,反应淡漠,T39.5 ℃,心率76次/分,肝肋下1.5cm,脾肋下2cm,WBC1.4 ×109/L,N40%,L60%,肥达氏反应O 1:80,H1:160,ALT180U/L,TBIL22.2μmol/L,HBsAg(-), 诊断是( )

  A.急性黄疸型肝炎

  B.伤寒合并中毒性肝炎

  C.急性血吸虫病

  D.钩体病

  E.病毒性肝炎合并胆道感染

  【正确答案】B

  【答案解析】该患者有稽留热、精神萎靡,反应淡漠,T39.5 ℃,心率76次/分,有相对缓脉,查体肝脾均大,化验WBC低,肥达氏反应O1:80,H1:160,为阳性,符合伤寒诊断。患者肝功能异常HBsAg(-),而伤寒又常伴有肝功能异常,所以考虑为合并中毒性肝炎。

  【例题】男性42岁,因持续发热半个月于8月16日住院,患者半月前开始发热,最初体温38℃ 左右,后逐渐上升达39℃多,食欲明显减退,腹胀,腹泻,2~4次/日,稀便,无脓血。入院后予以治疗,体温逐渐下降,症状随之好转。1周后突感腹痛,体温又上升,体检:T39.9℃,P124次/分,神情,心肺(-),腹胀有压痛,右下腹压痛明显,肝脾未及,肝浊音界消失。血WBC 18×109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。ALT 120IU/L, HBsAg(+)

  1.最可能的诊断是

  A.慢性乙肝合并自发性腹膜炎

  B.阿米巴痢疾并发肠穿孔

  C.伤寒并发肠穿孔及化脓性腹膜炎

  D.胃溃疡穿孔

  E.急性胰腺炎

  【正确答案】C

  【答案解析】患者发热呈阶梯性升高,有明显的消化道症状,治疗好转后,在病程第三周突发腹痛,右下腹压痛,肝浊音界消失。支持伤寒伴肠穿孔,患者体温再次升高,外周白细胞升高支持化脓性腹膜炎。慢性乙肝不能解释第一次发热,所以不选A。阿米巴痢疾一般为低热或中度发热,粪便呈果酱样,不支持该病。胃溃疡无高热表现。急性胰腺炎病初即有明显腹痛而不是后期出现腹痛。另外该病不会出现右下腹压痛及肝浊音界消失。

  2. 进一步确诊应作

  A.骨髓培养和腹部透视

  B.腹部B超

  C.血培养和腹部透视

  D.血尿淀粉酶

  E.肥达反应

  【正确答案】A

  【答案解析】该患者拟诊伤寒合并肠穿孔,进一步明确需进行病原学检查,该患已用抗生素治疗,所以再做培养应选择骨髓培养,另外明确是否有穿孔可行腹部透视检查。

  3.下列处理最合理的是

  A.抗感染保守治疗,必要时手术

  B.足量有效抗生素抗感染治疗,不必要手术

  C.立即手术治疗

  D.手术治疗同时加用足量有效抗生素

  E.保肝降酶,抗感染治疗

  【正确答案】D

  【答案解析】肠穿孔需手术治疗,合并化脓性腹膜炎同时需抗感染治疗。

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