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2019内科主治医师考试专业知识知识点:血脂和脂蛋白异常

来源:考试网    2018-11-11   【

血脂和脂蛋白异常

  首先:明确血脂是什么?

  本质:血中所含脂质的总称

  主要成分:胆固醇+甘油三酯

  那么啥叫做脂蛋白?

  首先油(胆+甘)不溶于水,需要磷脂和蛋白质才能容易血液。

  脂蛋白=(磷脂+蛋白)+各种油(胆固醇+甘油)

  那么船舱(蛋白+磷脂)是固定的,装的货物不同,密度也就不同(CM及VLDL富含甘油三酯)

  据脂蛋白密度大小的不同,依次分CM、VLDL、IDL、LDL、HDL,密度逐渐增加而颗粒逐渐变小

  甘油三酯多者密度低体积大

  含甘油三酯少者密度高

  脂蛋白

  CM→VLDL(冠心病危险因素)→LDL→HDL

  几种血浆脂蛋白

电泳法分类

CM

前β脂蛋白

β脂蛋白

α脂蛋白

密度法分类

CM

VLDL

LDL

HDL

合成部位

小肠黏膜细胞

肝细胞

血液中由VLDL转变而来

肝细胞

主要功能

转运外源性甘油三酯

转运内源性甘油三酯

转运胆固醇到肝外组织

转运胆固醇由肝外组织回肝脏

  对人体影响

  乳糜微粒(CM):

  合成部位:小肠

  大小:颗粒最大,密度最小

  组成:甘油三酯

  影响:但因颗粒大,不能进入动脉壁内,不致动脉粥样硬化,易诱发急性胰腺炎

  CM残粒可能与动脉粥样硬化有关

  极低密度脂蛋白(VLDL)

  合成部位:肝脏

  大小:与CM比颗粒小,但密度稍大

  组成:甘油三脂+胆固醇

  影响:冠心病的危险因素

  低密度脂蛋白(LDL)

  合成部位:血中由VLDL变来

  大小:比VLDL小,但密度高

  组成:胆固醇所占比例大

  影响:小颗粒LDL易进入动脉壁内,有更强烈的致动脉粥样硬化作用

  高密度脂蛋白(HDL)

  合成部位:肝脏

  大小:颗粒最小,密度最大

  组成:蛋白质和脂肪各一半

  影响:逆向转运胆固醇,抗动脉粥样硬化

  血脂是有害的物质吗?

  来源小结:吃+自己产生

  在哪产生?肝脏的合成能力最强,但不储存甘油三酯,合成后即释放入血

  出路在哪?

  甘油三酯大部分储存于腹部、皮下和肌肉间的脂肪组织中(大肚翩翩)

  饥饿时再动员出来!变为脂肪酸产生能量

  血脂

  (一)胆固醇

  是生成细胞膜、类固醇激素、维生素D、胆酸盐的主要成分

  合成过程受羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶催化、生成的胆固醇以脂蛋白的形式输入体循环。

  (二)甘油三酯

  来源:食物,消化吸收后成为乳糜微粒的主要成分。

  合成:内源性甘油三脂由小肠和肝合成,构成脂蛋白后(主要是VLDL)进入血浆。

  (三)磷脂

  生物膜的重要组成成分,对脂肪的吸收、运转、储存也起重要作用,是维持乳糜微粒结构稳定的因素。

  (四)游离脂肪酸(FFA)

  由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。也是机体的一个供给能量的来源。

  储存于脂肪组织细胞中储存于脂肪组织细胞中甘油三酯→甘油+游离脂肪酸

  高脂血症的分类

分型

血浆中升高成分

脂蛋白

脂质

I型

乳糜微粒

甘油三酯

Ⅱ型

a型

LDL

胆固醇

b型

LDL+VLDL

胆固醇+甘油三酯

Ⅲ型

(乳糜微粒+VLDL)残粒

甘油三脂+胆固醇

Ⅳ型

VLDL

甘油三脂

Ⅴ型

VLDL+乳糜微粒

甘油三脂+胆固醇

  诊断 八版P765 单位mmol/L

项目

缩写

参考值

临床意义

血清总胆固醇

TC

①合适水平:<5.18
②边缘水平:5.18~6.18
③升高:>6.19mmol/L

高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合症、口服避孕药等

低脂蛋白血症、贫血、败血症、甲亢、肝病、严重感染、营养不良等

血清甘油三脂

TG

合适范围:<1.76;边缘升高1.76~2.26;升高≥2.27

①冠心病;②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲旁减、肾病综合征等

严重肝病、肾上腺功能减退、甲亢

  续表 单位mmol/L

项目

缩写

参考值

临床意义

血清脂蛋白

高密度脂蛋白

HDL-C

合适水平:>1.04 ;升高≥1.55;降低<1.04

增高

对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用

降低

常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病

低密度脂蛋白

LDL-C

合适水平:<3.37mmol/L。
边缘水平:3.37 -4.13mmol/L
升高:>4.14mmol/L

增高

可用来判断发生冠心病的危险性

降低

常见于无β-脂蛋白血症、甲亢等

  治疗

  (一)控制目标

  危险分层见下表。控制目标见表。

  血清TG的理想水平是<1.70 mmol/L(150mg/dl),HDL-C≥1.04 mmol/L(40mg/dl)

  轻、中度TG升高[2.26~5.63mmog/L(200~500mg/dl)],LDL-C达标仍为主要目标;

  重度高甘油三脂血症[≥5.65mmol/L(50mg/dl)],为防止急性胰腺炎的发生,首先应积极降低TG。

  八版P766(单位mmol/L)

危险分层

TC5.18~6.19或LDL-C3.37~4.12

TC≥6.22或LDL-C≥4.14

无高血压且其他危险因素<3

低危

低危

高血压或其他危险因素≥3

低危

中危

高血压且其他危险因素≥1

中危

高危

冠心病及其等危症

高危

高危

  注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖

  极高危指急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病

  患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

  血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值[mmol/L(mg/dl)]

危险等级

TLC开始

药物治疗开始

治疗目标值

低危

TC≥6.21(240)

TC≥6.99(270)

TC<6.21(240)

LDL-C≥4.14(160)

LDL-C≥4.92(190)

LDL-C<4.14(160)

中危

TC≥5.2(200)

TC≥6.21(240)

TC<5.2(200)

LDL-C≥3.14(130)

LDL-C≥4.14(160)

LDL-C<3.14(130)

高危

TC≥4.14(160)

TC≥4.14(160)

TC<4.14(160)

LDL-C≥2.6(100)

LDL-C≥2.6(100)

LDL-C<2.6(100)

极高危

TC≥4.14(160)

TC≥4.14(160)

TC<3.1(120)

LDL-C≥2.07(80)

LDL-C≥2.07(80)

LDL-C<2.07(80)

  (二)饮食治疗

  超重病人,脂肪入量<30%总热量,饱和脂肪酸占8%~10%,每日胆固醇入量<300mg。限制总热量和糖。

  (三)体育活动

  体重减轻后可减低LDL-C,除胆固醇外,还可使甘油三酯降低,HDL-C升高。

  调脂药选择(原创小结)

临床情况

药物

备注

高胆固醇血症

首选他汀

搞不定加用依折麦布或胆酸螯合剂

高甘油三脂血症

首选贝特,亦可烟碱类和n-3脂肪酸

重度高TG者用贝特+n-3脂肪酸制剂

混合型

TC+LDL-C↑

首选他汀

 

TG↑

首选贝特

若TG≥5.65mmol/L时,应先降TG,避免胰腺炎发生

TC+LDL-C+TG↑

若单药不佳可联合

他汀与贝特或烟碱药联用可明显改善血脂谱

低HDL-C血症

药物少

烟碱效果较好

  (四)药物治疗(八版P767)

常用药物

特点

临床应用

备注

HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)

主降TC和LDL-C
次降TG和VLDL

高胆固醇及以胆固醇升高为主的混合高脂血症

可引起横纹肌溶解症

苯氧芬酸类(贝特)

主降TG、VLDL-C
次降TC、LDL-C

高甘油三脂血症和甘油三脂为主的混合高脂血症

可有转氨酶和肌酸激酶升高,肝功不良禁用

烟酸类(B族维生素)

降TG、VLDL、TC、LDL-C

甘油三脂血症和甘油三脂为主的混合高脂血症

导致高血糖、高尿酸,可致溃疡恶化

  续表

常用药物

特点

临床应用

备注

胆酸螯合剂(树脂类)

降TC和LDC

高胆固醇及以胆固醇升高为主的混合高脂血症

致恶心、呕吐、腹胀、便秘

肠道胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)

降低LDL-C

高胆固醇及以胆固醇升高为主的混合高脂血症

单药或与他汀联用,可有胃肠道反应

 患者,男性,37岁,既往有高血压病史,长期口服降压药治疗,冠状动脉计算机断层扫描发现右冠状动脉有中等程度钙化,但无临床症状。查血脂TC 6.83mmol/L,TG 2.34mmol/L,LDL-C 4.62mmol/L,HDL-C 0.98mmoL/L

  该患者调脂药物首选

  A.他汀类

  B.贝特类

  C.胆酸螯合树脂类

  D.烟酸及其衍生物

  E.鱼油制剂n-3脂肪酸

  『正确答案』A

危险等级

TLC开始

药物治疗开始

治疗目标值

低危

TC≥6.21(240)

TC≥6.99(270)

TC<6.21(240)

LDL-C≥4.14(160)

LDL-C≥4.92(190)

LDL-C<4.14(160)

中危

TC≥5.2(200)

TC≥6.21(240)

TC<5.2(200)

LDL-C≥3.14(130)

LDL-C≥4.14(160)

LDL-C<3.14(130)

高危

TC≥4.14(160)

TC≥4.14(160)

TC<4.14(160)

LDL-C≥2.6(100)

LDL-C≥2.6(100)

LDL-C<2.6(100)

极高危

TC≥4.14(160)

TC≥4.14(160)

TC<3.1(120)

LDL-C≥2.07(80)

LDL-C≥2.07(80)

LDL-C<2.07(80)

  胆固醇水平升高见于

  A.饥饿

  B.高纤维饮食

  C.低脂饮食

  D.雌激素水平降低

  E.运动

  『正确答案』D

  胆固醇合成过程中的限速酶是

  A.HMG CoA裂解酶

  B.HMG CoA合成酶

  C.HMG CoA还原酶

  D.鲨烯合成酶

  E.鲨烯环氧酶

  『正确答案』C

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