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2019心内科主治医师考试专业知识考点:缺铁性贫血

来源:考试网    2018-11-01   【

  缺铁性贫血

  缺铁三步走

  首先引起贮存铁缺乏 →继而发生红细胞内缺铁,→最后发生缺铁性贫血,三者总称为铁缺乏症。

  缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的铁缺乏,是血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血

  铁代谢

  (一)铁的来源

  1.来自食物,正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0~1.5mg。

  2.内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞 ,每天制造红细胞所需铁约20~25mg。

  (二)铁的吸收

  动物食品铁吸收率高,植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价铁 为主,必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁 才便于吸收。十二指肠和空肠上段 肠黏膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。

  (三)铁的转运

  借助于转铁蛋白,生理状态下铁转蛋白仅33%~35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量成为总铁结合力,未被结合的转铁蛋白与铁结合的量成为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。

  (四)铁的分布

  正常成年人体内含铁量男性为50~55mg/kg,女性为35~40mg/kg。血红蛋白铁约占67%,肌红蛋白铁约占3.5%,贮存铁占29.2%,组织铁、含铁酶则含量甚低。

  (五)铁的贮存

  有两种形式:铁蛋白和含铁血黄素 。前者能溶于水,主要在细胞浆中;后者不溶于水,可能是变形的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。

  (六)铁的排泄

  主要由胆汁或经粪便排出,尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。正常男性每天排铁0.5~1.0mg,女性1.0~1.5mg。

  病因和发病机制

  (一)摄入不足而需要量增加

  主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。

  (二)丢失过多

  多种原因引起慢性失血是最常见原因 ,主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。

  (三)吸收不良

  胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。

  临床表现

  除有贫血的临床表现外,尚有因含铁酶和铁依赖活性减低引起的临床表现。表现为粘膜损害,常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感 (Plummer Vinson征)及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲 等,以及精神神经系统表现,甚至发生异食癖 。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。

  实验室检查

  (一)红细胞形态——首选

  红细胞体积较小,并大小不等,中心淡染区扩大 ,MCV、MCHC、MCH值均降低(小细胞低色素性贫血 )。

  (二)骨髓铁染色——最可靠

  缺铁性贫血时细胞外铁消失,铁粒细胞减少。

  (三)血清铁、总铁结合力

  血清铁降低(<500μg/L或<8.95μmol/L),总铁结合力升高 (>3600μg/L或>64.44μmol/L),转铁蛋白饱和度降低(<15%),可作为缺铁诊断指标之一。

  (四)血清铁蛋白——最敏感

  是体内贮备铁的指标,低于12μg/L可作为缺铁的依据。

  (五)红细胞游离原卟啉

  当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时,红细胞游离原卟啉值升高 ,一般>0.9μmol/L(全血)。

  货物(Fe) 卡车 饱和度 总铁结合力

  卟啉+Fe=血红素+珠蛋白=血红蛋白(Hb)

  【例题】缺铁性贫血的实验室检查结果应是

  A.血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低

  B.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

  C.血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低

  D.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常

  E.血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

  『正确答案』B

  【例题】下列哪一项不符合缺铁性贫血

  A.血清铁蛋白减低

  B.血清铁减低

  C.红细胞游离原卟啉减低

  D.转铁蛋白饱和度减低

  E.骨髓有核红细胞内铁减低

  『正确答案』C

  【例题】缺铁性贫血的改变顺序是

  A.低血清铁-骨髓贮存铁减少-贫血

  B.低血清铁-贫血-骨髓贮存铁减少

  C.骨髓贮存铁减少-贫血-低血清铁

  D.贫血-骨髓贮存铁减少-低血清铁

  E.骨髓贮存铁减少-低血清铁-贫血

  『正确答案』E

  诊断

  根据病史,红细胞形态(小细胞、低色素),血清铁蛋白和铁降低,总铁结合力升高,骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

  鉴别诊断

  1.铁粒幼细胞性贫血:这是线粒体合成血红素功能障碍,为铁失利用性贫血。可呈小细胞低色素性贫血,血清铁及铁蛋白增高 ,而总铁结合力降低,骨髓铁粒幼细胞增多,环状铁粒幼细胞>15%,细胞外铁增多,如已确诊禁用铁剂

  2.海洋性贫血:常有家族史、脾大,血涂片可见靶形红细胞,血红蛋白电泳异常,胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增多。血清铁及铁蛋白不降低,总铁结合力正常,骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数不降低。

  3.慢性疾病性贫血:这是由于慢性疾病时单核巨噬细胞系统对铁的摄取速度增加 ,而释放到血液循环的铁减少,故表现血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高,而血清铁减少,总铁结合力降低。

  治疗

  1.口服铁剂:硫酸亚铁 、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物(力蜚能)。铁剂应选择含铁量高,容易吸收,胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后5~10天网织红细胞 开始上升,7~12天达高峰,其后开始下降,2周后血红蛋白开始上升,平均2个月恢复,待血红蛋白正常后,再服药3~6个月(补充贮备铁)。

  2.注射用铁剂 :右旋糖酐铁,深部肌肉注射,其指征为:①口服铁剂有严重消化道反应,无法耐受;②消化道吸收障碍;③严重消化道疾病,服用铁剂后加重病情;④妊娠晚期、手术前、失血量较多,亟待提高血红蛋白者。

  3.病因治疗

  【例题】26岁农民,头昏乏力,粪中寄生虫虫卵(+++),血红蛋白55g/L,治疗应是

  A.驱钩虫

  B.驱钩虫+口服铁剂

  C.驱钩虫+注射右旋糖酐铁

  D.输血+注射右旋糖酐铁

  E.口服叶酸或注射维生素B1

  『正确答案』B

  【例题】(1~3题共用题干)

  女性36岁,主诉头晕乏力,3年来月经量多,浅表淋巴结及肝脾未触及。血红蛋白58g/L,白细胞8×109/L,血小板185×109/L,血涂片可见红细胞中心淡染区扩大,网织红细胞计数0.005。

  1.寻找病因应做哪项检查

  A.同位素骨扫描

  B.妇科检查

  C.51Cr红细胞半寿命期测定

  D.钡剂灌肠

  E.叶酸维生素B12测定

  『正确答案』B

  2.除治疗病因外,还应采取哪项措施

  A.血浆输注

  B.补充铁剂

  C.大剂量丙球蛋白滴注

  D.维生素B12和叶酸

  E.红细胞集落刺激因子

  『正确答案』B

  3.对上述治疗效果反应最早的指标是

  A.白细胞数量

  B.血红蛋白含量

  C.网织红细胞计数

  D.叶酸,维生素B12含量

  E.铁蛋白浓度

  『正确答案』C

  【例题】男,55岁,3个多月来乏力、面色苍白,体重下降6kg,既往体健,化验Hb 60g/L,RBC3.0×1012/L,WBC 8.2×109/L,PLT 310×109/L,外周血涂片见红细胞中心淡染区扩大,为寻找贫血的病因,首选的检查是

  A.腹部B超

  B.血清铁蛋白

  C.尿常规

  D.大便隐血

  E.骨髓检查

  『正确答案』D

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