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2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:高血压的治疗

中华考试网    2018-10-11   【

  治疗

  治疗目标

  药物治疗

  分类

  适应症

  禁忌症或注意事项

  药物选择

  降压治疗的目标

  1.减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率

  2.血压控制目标是<140/90 mmHg,如耐受可进一步降低;合并糖尿病或肾病者,降压目标是<130/80 mmHg;脑血管病血压不宜降得过低

  3.控制危险因素

  糖尿病,肾病130/80

  药物治疗分类

  一线降压药:六类

  利尿剂

  β受体阻滞剂

  钙通道阻滞剂(CCB)

  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

  血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

  α‐受体阻滞剂

  常用降压药的降压机制

  可以降压的因素?

  使血少→利尿

  心率慢,心收缩力弱→β阻

  扩血管→钙拮抗剂,ACEI,ARB,α‐受体阻滞剂

  利尿剂

  ①机制:利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低,并能通过利钠作用使血压下降。

  ②适用范围:降压作用缓和,适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

  ③分类特点

  a.噻嗪类

  低血钾

  b.袢利尿剂

  c.保钾利尿剂

  高血钾

  噻嗪类

  ①应用最普遍的利尿剂

  ②可引起血钾降低

  ③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高

  副作用:代谢影响

  禁用:痛风

  保钾利尿剂

  代表药:

  安体舒通,氨苯蝶啶,螺内酯

  醛固酮拮抗剂:排钠→血容量少→降血压

  保钾→血钾高

  保钾利尿剂注意事项

  利尿剂一览表

分类

代表药物

药物特点

噻嗪类

氢氯噻嗪
氯噻酮

使用最多;
起效平稳,持续时间较长;适于心衰及老年人
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢
痛风患者禁用

袢利尿剂

呋塞米

低血钾症

保钾利尿剂

螺内酯/安体舒通
氨苯蝶啶

高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用

  β受体阻滞剂

  机制:β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少,从而使血压降低。

  β受体阻滞剂适应症

  高血压伴有以下疾病首选

  快速心律失常→减慢心率

 

  双重负性作用

  减收缩力,减心率

  注意事项:

  a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞

  b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意

  c.急性心力衰竭

  d.支气管哮喘

  e.外周血管病禁用。

 

  β受体阻滞剂使用需注意的情况

  1.外面的世界很精彩    外周血管病

  2.背着重物走长路,慢、喘、衰

  3.背包里面有糖     代谢影响:糖尿病

  ★★β受体阻滞剂考点概要

适应症

a.心率较快中、青年患者
b.合并冠心病

注意事项

a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘 e.外周血管病禁

  男性,40岁,陈旧性心肌梗死3年,高血压病史4年,体检:BP 150/95mmHg,心率90/分,降压治疗宜首选

  A.α受体阻滞剂

  B.β受体阻滞剂

  C.利尿剂

  D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

  E.神经节阻断剂

  【正确答案】B

  男性,65岁,测血压经常为180/120mmHg,同时发现血糖为8.7mmol/L,血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用

  A.阿替洛尔

  B.卡托普利

  C.哌唑嗪

  D.甲基多巴

  E.尼群地平

  【正确答案】A

  钙通道阻滞剂(CCB)

  机制:降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋一收缩耦联,降低阻力血管收缩反应性。

  降压特点: 强效,安全

  A.起效迅速而强力,剂量与疗效呈正相关关系。

  B.除心力衰竭外,钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证,对血脂、血糖等代谢无明显影响。

  C.老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

  D.主要缺点是使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。

  E.非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

  ★★钙通道阻滞剂考点概要

 

考试要点

二氢吡啶(地平)

优点:
①迅速而强力,剂量与疗效呈正相关
②较少禁忌证,对代谢无影响
③适于老年人
④适用于变异心绞痛(冠脉痉挛)
不良反应:
①心率增快
②面部潮红、头痛、下肢水肿

非二氢吡啶
(维拉帕米)
(地尔硫卓)

一般不用于降压
使心率减慢
(抗心律失常)

  合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选

  A.β受体阻滞剂

  B.利尿剂

  C.血管紧张素转换酶抑制剂

  D.钙通道阻滞剂

  E.α受体阻滞剂

  【正确答案】D

  评:记忆窍门---缺钙易抽筋

  血管紧张素转化酶抑制剂

  ①机制:降压作用主要通过抑制周围和组织的ACEI,使血管紧张素Ⅱ生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。

  血管紧张素转换酶抑制剂:ACEI

  血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:ARB

  ②优点及适应症:

  改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用

  特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

  肾,糖,衰,亡

  男性,61岁,患有高血压,同时伴有2型糖尿病,尿蛋白(+),选择最佳降压药物为

  A.利尿剂

  B.钙拮抗剂

  C.ACEI

  D.α受体阻滞剂

  E.β受体阻滞剂

  【正确答案】C

  ③不良反应

  主要是刺激性干咳和血管性水肿。

  高钾血症

  妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

  血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl)的患者使用时需谨慎。

  咳;钾

  血管

  妊娠

  严重肾衰

  ★★ACEI/ ARB重要考点汇总

 

名称特点

适应证

副作用及注意事项

血管紧张素
转换酶抑制
剂 ACEI

普利

①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病

刺激性干咳
血管性水肿
禁用:
①高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol/L
(3mg/dl)(最好不用)

血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂

沙坦

①同上
②服ACEI咳嗽

除咳嗽外,同上

  合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选

  A.钙通道阻滞剂

  B.血管紧张素转换酶抑制剂

  C.利尿剂

  D.β受体阻滞剂

  E.α受体阻滞剂

  【正确答案】B

  选择性α1受体阻滞剂

  通过对突触后α1受体阻滞,对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张,血压下降。对糖、脂代谢无影响,可能出现体位性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

  适于前列腺肥大的高血压患者

  A.卡托普利

  B.硝苯地平

  C.氢氯噻嗪

  D.氨甲蝶啶

  E.美托洛尔  可引起心动过缓的降压药

  【正确答案】E

  常致反射性心动过速

  【正确答案】B

  常见的副反应是干咳

  【正确答案】A

  可引起低血钾

  【正确答案】C

 

  特殊人群降压问题

  糖尿病:首选ACEI或ARB。

  肾脏疾病:ACEI、ARB有利于防止肾病进展,肾功损害严重时禁用----双面性。

  脑血管病:缓慢、平稳降压。长效制剂。

  老年人:年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。以收缩压升高为主,宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

  男性,65岁,高血压病史10余年,既往有气喘病史,昨日突然出现神志不清,左侧肢体瘫痪,测血压200/120 mmHg、血糖11.2mmol/L。血胆固醇7.8 mmol/L。

  此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜

  A.150/100 mmHg

  B.180/105 mmHg

  C.130/90 mmHg

  D.120/85mmHg

  E.170/105mmHg

  【正确答案】A

  为何要将血压降至上述水平

  A.防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状

  B.病人平时服用降压药物亦应控制在此水平

  C.防止重要脏器灌注不足,出现功能障碍

  D.防止出现冠状动脉痉挛

  E.以上都不是

  【正确答案】C

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