2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:高血压的治疗

　　治疗

　　治疗目标

　　药物治疗

　　分类

　　适应症

　　禁忌症或注意事项

　　药物选择

　　降压治疗的目标

　　1.减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率

　　2.血压控制目标是<140/90 mmHg，如耐受可进一步降低;合并糖尿病或肾病者，降压目标是<130/80 mmHg;脑血管病血压不宜降得过低

　　3.控制危险因素

　　糖尿病，肾病130/80

　　药物治疗分类

　　一线降压药：六类

　　利尿剂

　　β受体阻滞剂

　　钙通道阻滞剂(CCB)

　　血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

　　α‐受体阻滞剂

　　常用降压药的降压机制

　　可以降压的因素?

　　使血少→利尿

　　心率慢，心收缩力弱→β阻

　　扩血管→钙拮抗剂，ACEI，ARB，α‐受体阻滞剂

　　利尿剂

　　①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。

　　②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

　　③分类特点

　　a.噻嗪类

　　低血钾

　　b.袢利尿剂

　　c.保钾利尿剂

　　高血钾

　　噻嗪类

　　①应用最普遍的利尿剂

　　②可引起血钾降低

　　③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高

　　副作用：代谢影响

　　禁用：痛风

　　保钾利尿剂

　　代表药：

　　安体舒通，氨苯蝶啶，螺内酯

　　醛固酮拮抗剂：排钠→血容量少→降血压

　　保钾→血钾高

　　保钾利尿剂注意事项

　　利尿剂一览表

分类	代表药物	药物特点
噻嗪类	氢氯噻嗪 氯噻酮	使用最多； 起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人 低血钾症 影响血脂、血糖、血尿酸代谢 痛风患者禁用
袢利尿剂	呋塞米	低血钾症
保钾利尿剂	螺内酯/安体舒通 氨苯蝶啶	高血钾不宜与ACEI、ARB合用 肾功能不全者禁用

　　β受体阻滞剂

　　机制：β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。

　　β受体阻滞剂适应症

　　高血压伴有以下疾病首选

　　快速心律失常→减慢心率

 

　　双重负性作用

　　减收缩力，减心率

　　注意事项：

　　a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞

　　b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意

　　c.急性心力衰竭

　　d.支气管哮喘

　　e.外周血管病禁用。

 

　　β受体阻滞剂使用需注意的情况

　　1.外面的世界很精彩　　　　外周血管病

　　2.背着重物走长路，慢、喘、衰

　　3.背包里面有糖　　　　　代谢影响：糖尿病

　　★★β受体阻滞剂考点概要

适应症	a.心率较快中、青年患者 b.合并冠心病
注意事项	a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻 b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意 c.急性心力衰竭 d.支气管哮喘 e.外周血管病禁

　　男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选

　　A.α受体阻滞剂

　　B.β受体阻滞剂

　　C.利尿剂

　　D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

　　E.神经节阻断剂

　　【正确答案】B

　　男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用

　　A.阿替洛尔

　　B.卡托普利

　　C.哌唑嗪

　　D.甲基多巴

　　E.尼群地平

　　【正确答案】A

　　钙通道阻滞剂(CCB)

　　机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。

　　降压特点：　强效，安全

　　A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。

　　B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。

　　C.老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

　　D.主要缺点是使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。

　　E.非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

　　★★钙通道阻滞剂考点概要

	考试要点
二氢吡啶（地平）	优点： ①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关 ②较少禁忌证，对代谢无影响 ③适于老年人 ④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛） 不良反应： ①心率增快 ②面部潮红、头痛、下肢水肿
非二氢吡啶 （维拉帕米） （地尔硫卓）	一般不用于降压 使心率减慢 （抗心律失常）

　　合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选

　　A.β受体阻滞剂

　　B.利尿剂

　　C.血管紧张素转换酶抑制剂

　　D.钙通道阻滞剂

　　E.α受体阻滞剂

　　【正确答案】D

　　评：记忆窍门---缺钙易抽筋

　　血管紧张素转化酶抑制剂

　　①机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACEI，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。

　　血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI

　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：ARB

　　②优点及适应症：

　　改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用

　　特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

　　肾，糖，衰，亡

　　男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，选择最佳降压药物为

　　A.利尿剂

　　B.钙拮抗剂

　　C.ACEI

　　D.α受体阻滞剂

　　E.β受体阻滞剂

　　【正确答案】C

　　③不良反应

　　主要是刺激性干咳和血管性水肿。

　　高钾血症

　　妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

　　血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl)的患者使用时需谨慎。

　　咳;钾

　　血管

　　妊娠

　　严重肾衰

　　★★ACEI/ ARB重要考点汇总

	名称特点	适应证	副作用及注意事项
血管紧张素 转换酶抑制 剂 ACEI	普利	①心力衰竭 ②心肌梗死后 ③糖耐量减退 ④肾病	刺激性干咳 血管性水肿 禁用： ①高钾血症 ②妊娠妇女 ③双侧肾动脉狭窄 ④血肌酐超过265μmol／L （3mg／dl）（最好不用）
血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂	沙坦	①同上 ②服ACEI咳嗽	除咳嗽外，同上

　　合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选

　　A.钙通道阻滞剂

　　B.血管紧张素转换酶抑制剂

　　C.利尿剂

　　D.β受体阻滞剂

　　E.α受体阻滞剂

　　【正确答案】B

　　选择性α1受体阻滞剂

　　通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。对糖、脂代谢无影响，可能出现体位性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

　　适于前列腺肥大的高血压患者

　　A.卡托普利

　　B.硝苯地平

　　C.氢氯噻嗪

　　D.氨甲蝶啶

　　E.美托洛尔　　可引起心动过缓的降压药

　　【正确答案】E

　　常致反射性心动过速

　　【正确答案】B

　　常见的副反应是干咳

　　【正确答案】A

　　可引起低血钾

　　【正确答案】C

 

　　特殊人群降压问题

　　糖尿病：首选ACEI或ARB。

　　肾脏疾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，肾功损害严重时禁用----双面性。

　　脑血管病：缓慢、平稳降压。长效制剂。

　　老年人：年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。以收缩压升高为主，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

　　男性，65岁，高血压病史10余年，既往有气喘病史，昨日突然出现神志不清，左侧肢体瘫痪，测血压200/120 mmHg、血糖11.2mmol/L。血胆固醇7.8 mmol/L。

　　此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜

　　A.150/100 mmHg

　　B.180/105 mmHg

　　C.130/90 mmHg

　　D.120/85mmHg

　　E.170/105mmHg

　　【正确答案】A

　　为何要将血压降至上述水平

　　A.防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状

　　B.病人平时服用降压药物亦应控制在此水平

　　C.防止重要脏器灌注不足，出现功能障碍

　　D.防止出现冠状动脉痉挛

　　E.以上都不是

　　【正确答案】C