2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:心律失常

　　心律失常

　　心电图

　　心电图波形、波段的命名及测量

　　P-R间期

　　代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 (房室传导总时间)

　　1.时间：正常成人心率在正常范围0.12～0.20s

　　2.临床意义：延长----房室传导阻滞

　　缩短-----预激综合征

　　抗心律失常药物

　　针对快速心律失常的药物

　　针对慢速心律失常的药物

　　抗心律失常药物分类

　　IA类：中度减慢动作电位0相上升速率

　　代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺

　　用于：室上性、室性心律失常

　　IB类：轻度减慢0相上升速率

　　代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠

　　用于：只适用于室性心律失常　窄谱

　　【例题】男性，55岁，诊断冠心病,近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次/分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常

　　A.胺碘酮　　　B.利多卡因

　　C.普萘洛尔　　D.普罗帕酮

　　E.维拉帕米

　　【正确答案】B

　　IC类：明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程

　　代表药：普罗帕酮(心律平)、氟卡尼、恩卡尼

　　用于：室上性、室性心律失常 　广谱

　　II类：阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上

　　升速率，抑制4相除极

　　代表药：普萘洛尔、美托洛尔

　　主要用于：室上性心律失常 　窄谱

　　非常适用于冠心病基础上的心律失常

　　【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是

　　A.美西律(慢心律)

　　B.普鲁帕酮(心律平)

　　C.普萘洛尔(心得安)

　　D.奎尼丁

　　E.维拉帕米

　　【正确答案】C

　　抗心律失常药物分类

　　Ⅲ类：阻断钾通道，延长复极延长动作电位时程

　　代表药：胺碘酮(可达龙)、溴苄铵

　　用于：室上性、室性心律失常 广谱

　　Ⅳ类：阻滞钙通道

　　代表药：维拉帕米、地尔硫卓

　　主要用于：室上性心律失常　窄谱

　　心律失常各论重点疾病

　　缓慢型：房室传导阻滞

　　快速型：室上速，房早

　　房颤，室早，室速，室颤

　　窦性心律失常

　　正常窦性心律

　　频率：

　　60～100次/分

　　心电图：

　　P波在Ⅰ 、Ⅱ、aVF、V5导联为直立，aVR导联为倒置;

　　P-R间期应为0.12～0.20秒。

　　窦性心律

　　Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立。AVR倒立

　　心率在60～100次/分

　　窦性心动过速

　　1.心电图表现　频率超过100次/分，一般小于180次/分。

　　2.临床意义　正常人可在吸烟、运动、饮茶或咖啡、饮酒、情绪激动等出现。病理状态可见于发热、甲亢、贫血、休克、心力衰竭、应用肾上腺素或阿托品等。

　　3.治疗　针对病因，去除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂以减慢心率。

　　窦性心动过缓

　　1.心电图表现　符合窦性心律的特征，频率低于60次/分，一般在40～59次/分

　　2.临床意义　可见于正常健康青年人、运动员或睡眠状态。病理状态可见于窦房结病变、急性下壁心肌梗死、应用减慢心率的药物(如洋地黄、β受体阻滞剂等)、颅内疾患、甲低、阻塞性黄疸等。

　　3.治疗　针对病因，去除诱因。无症状者无需治疗。若因心动过缓引起心排血量不足症状可应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时应安装人工心脏起搏器。

　　窦性停搏

　　1.心电图表现

　　一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏性心律。

　　2.临床意义　可见于颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、窦房结变性、电解质紊乱(钾)、应用药物(洋地黄、奎尼丁)等。停搏时间过长可出现眩晕、黑曚、阿-斯综合征，甚至死亡。

　　3.治疗　参照窦性心动过缓，植入人工心脏起搏器是有益的选择。

　　病态窦房结综合征

　　1.病因　多种病变可导致，如缺血性心脏病、心肌炎、心肌病、退行性病变、甲状腺功能减退、药物因素等。

　　2.心电图

　　持续而显著的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞

　　心动过缓-心动过速综合征，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速;

　　房室交界性逸搏心律。

　　出现一种以上的心律失常

　　3.治疗

　　1.无症状：不必治疗

　　2.有症状：安装心脏起搏器

　　3.慢-快综合症：

　　安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药

　　心房性心律失常

　　房性期前收缩

　　心电图表现

　　1.P波的事

　　2.QRS波的事

　　3.代偿间歇的事

　　心电图表现——P波

　　房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形

　　态不同

　　提前;形态略不同

　　房早

　　提前;形态略不同

　　房性早搏伴室内差异性传导

　　完全与不完全代偿间歇

　　期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇

　　期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇

　　不完全代偿间歇

　　心房颤动

　　病因及分类

　　临床表现及心电图表现

　　治疗

　　1.病因

　　1)器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等

　　2)甲状腺功能亢进。

　　3)洋地黄中毒。

　　4)特发性房颤：发生原因不明。

　　房颤最常见病因：

　　风心病—二尖瓣狭窄

　　房颤分类：急性，慢性

　　慢性中再分：阵发,持续,永久

　　【例题】持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤，发作持续

　　A.48小时以上

　　B.72小时以上

　　C.1个月以上

　　D.3个月以上

　　E.6个月以上

　　【正确答案】A

　　2.临床特点之症状

　　心室率超过150次/min，心悸，气短，心绞痛与充血性心力衰竭。

　　心室率慢时，甚至不觉察其存在。

　　体循环栓塞的危险。

　　二尖瓣狭窄

　　左房、左心耳血栓

　　心房颤动

　　【例题】男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP130/80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波,该患者最可能出现的体征是

　　A.发绀　　 B.二尖瓣面容　 C.脉短绌

　　D.A2亢进　 E.双下肢水肿

　　【正确答案】C

　　危害：

　　降低心输出量：心房失去前向供血——加重心衰。失去1/5心功能

　　血栓栓塞并发症：致残率高----血栓栓塞

　　心律失常心肌病

　　发生更严重的心律失常

　　3.治疗目标

　　1)将房颤转复并维持窦性节律

　　2)不能恢复并维持窦性心律时控制心室率

　　+

　　预防血栓栓塞

　　打得赢就打，打不赢就跑。

　　转得了就转，转不了控制室率!

　　方案一：转复

　　药物—心律平(普罗帕酮)，胺碘酮

　　电转复—血流动力学不稳定(昏厥，血压下降明显，休克)

　　射频消融

　　复律时抗凝：

　　AF>48h不能马上转复，需要先抗凝

　　复律前华法令3周，持续至复律后4周。

　　前三后四

　　【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄(中度)，突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

　　首选何种治疗措施

　　A.利多卡因静注、静点 B.胺碘酮静注

　　C.电复律 D.静注毛花苷丙

　　E.静注普罗帕酮

　　【正确答案】D

　　转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过

　　A.24小时

　　B.48小时

　　C.72小时

　　D.2周

　　E.4周

　　【正确答案】B

　　此患者转复前需抗凝治疗的时间

　　A.24小时

　　B.48小时

　　C.72小时

　　D.2周

　　E.3周

　　【正确答案】E

　　方案二：控制心室率+抗凝

　　控制心室率：洋地黄(地高辛，西地兰)钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)

　　控制目标：

　　静止≤80次/分

　　轻微活动≤ 100次/分

　　平均心室率≤90次/分

　　抗凝治疗

　　有栓塞的高危因素：(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林

　　INR:2.0～3.0

　　无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日

　　【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在

　　A.1.0～1.9

　　B.2.0～3.0

　　C.3.1～3.5

　　D.3.6～4.0

　　E.>4.0

　　【正确答案】B

　　心房扑动

　　1.病因 心房颤动相似。

　　2.临床表现

　　可自行转复为窦性心律，也可发展为心房颤动。

　　症状取决于心室率的快慢：心室率慢时可无临床症状;心室率快时可诱发心力衰竭。

　　3.心电图表现

　　P波消失，代之以连续、规则的、形态与振幅基本一致的锯齿样渡，称为F波，F波的频率为250～300次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导最为明显;

　　QRS波群大致正常，心室律是否规则取决于房室传导比例是否恒定。在未接受治疗时，心室率一般为150次/分(2：1传导)

　　4.治疗

　　(1)病因治疗。

　　(2)药物治疗：与心房颤动相同。对持续房扑且各种措施转复无效后，治疗目的在于减慢心室率，保持血流动力学稳定。

　　(3)直流电复律：为最有效的终止转复房扑的方法。

　　(4)其他治疗：食管电极超速抑制法、射频消融法等

　　房室交界区心律失常

　　阵发性室上性心动过速

　　临床表现

　　心电图表现

　　治疗

　　1.病因

　　患者通常无器质性心脏病表现

　　少数患者可由心脏疾病或药物等诱发

　　其主要发病机制为折返。

　　2.临床表现

　　室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150～250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。

　　突发突止

　　3.心电图 阵发性室上性心动过速

　　心率140～250次/分，节律整齐;

　　QRS形态可正常或畸形

　　P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置)，常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部

　　起始突然，通常由一个房早诱发

　　【例题】男性，30岁，阵发性心悸2年,每次突然发生，持续30分钟～1小时不等。查体：心率200次/分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为

　　A.心房颤动

　　B.窦性心动过速

　　C.心房扑动

　　D.阵发性窦性心动过速

　　E.阵发性室上性心动过速

　　【正确答案】E

　　【例题】男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是

　　A.心房颤动

　　B.窦性心动过速

　　C.房性期前收缩

　　D.阵发性室性心动过速

　　E.阵发性室上性心动过速

　　【正确答案】E

　　【例题】男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施

　　A.毛花苷丙静注 B.普萘洛尔静注

　　C.维拉帕米静注 D.甲氧胺静注

　　E.刺激迷走神经方法

　　【正确答案】E

　　评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术

　　【例题】为根治折返性室上性心动过速，应首选

　　A.外科手术

　　B.射频消融治疗

　　C.抗心动过速起搏器

　　D.长期服用有效药物

　　E.自动心脏复律除颤器

　　【正确答案】B

　　心室性心律失常

　　室性期前收缩

　　1.常见病因

　　室性期前收缩可见于正常人

　　也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应和电解质紊乱引起。

　　2.心电图

　　1)提前出现的QRS波群宽大畸形,时限通常超过0.12秒。 T波方向与QRS主波方向相反

　　2)其前、后无相关P波。

　　3)代偿间期完全。

　　4)存在室性融合波。

　　室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带

　　室早最特征表现

　　【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG:频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变

　　A.提前出现宽大畸形的QRS波

　　B.T波方向与QRS主波方向相反

　　C.QRS波群前出现倒置P波

　　D.代偿间歇完全

　　E.室性融合波

　　【正确答案】C

　　3.治疗

　　(1)无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。

　　(2)器质性心脏病患者 主要选用Ⅰ b类和Ⅲ类抗心律失常药物。常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮

　　室速

　　1.常见病因

　　以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。

　　先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速

　　2.临床表现

　　主要取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。

　　非持续性室性心动过速(发作时间短于30秒)通常无明显症状。

　　持续性室性心动过速(发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常)易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。

　　3.心电图：

　　3个或以上的室早连续出现;

　　QRS宽大畸形，时间≧0.12S，有继发性ST-T改变;

　　心室率通常为100～250次/分，整齐;

　　房室分离;

　　心室夺获和室性融合波;

　　鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是

　　A.QRS波群宽大畸形的程度

　　B.是否存在房室分离

　　C.心室率的快慢

　　D.静脉应用普罗帕酮是否可终止

　　E.对迷走神经刺激的反应

　　【正确答案】B

　　4.治疗

　　治疗原则：

　　①非器质性心脏病患者：

　　非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗;

　　持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗;

　　②器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。

　　终止室性心动过速发作的治疗：

　　①血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和(或)心室起搏治疗;

　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮

　　【例题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别

　　A.心室率160次/分

　　B.心电图QRS波宽大畸形

　　C.过去发现室早

　　D.心脏增大

　　E.心电图有心室夺获及室性融合波

　　【正确答案】E

　　评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点

　　电除颤

　　1.血流动力学不稳时立即用

　　2.只有室颤用非同步

　　3.室颤 360J非同步

　　无法跟踪QRS,非同步

　　洋地黄中毒不适于除颤

　　【例题】心室颤动电除颤应首选直流电

　　A.150J非同步除颤

　　B.200～300J同步除颤

　　C.200～300J非同步除颤

　　D.360J同步除颤

　　E.360J非同步除颤

　　【正确答案】E

　　以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗

　　A.室性心动过速伴有严重血流动力学障碍

　　B.急性心肌梗死，合并室性心动过速

　　C.扩张型心肌病合并室性心动过速

　　D.洋地黄中毒出现室性心动过速

　　E.心脏手术过程中出现室性心动过速

　　【正确答案】D

　　房室传导阻滞

　　一度

　　二度一型

　　二度二型

　　三度

　　【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸,气短，乏力，心率68 次/分，心电图示，P-R 间期为0.22s，应诊断为

　　A.窦性心动过速

　　B.窦性心率不齐

　　C.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

　　D.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

　　E.Ⅰ度房室传导阻滞

　　【正确答案】E

　　【例题】二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是

　　A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

　　B.相邻R-R间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室

　　C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

　　D.P-R间期>0.20秒，P波无受阻

　　E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

　　【正确答案】C

　　房室传导阻滞的心音问题

　　心音小结

　　心音变弱：一度AVB;

　　心音逐渐弱，后脱落：二度Ⅰ型;

　　心音固定，突然脱落：二度Ⅱ型;

　　心音强弱有变化：三度

　　P-R长-------心音弱

　　P-R越来越长----------心音越来越弱

　　P-R固定，突然脱落----------心音固定突然脱落

　　P-R无联系----------心音强弱不等

　　【例题】女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。

　　心电图表现最可能是

　　A.窦性心动过缓　　　　　　 B.第一度房室传导阻滞

　　C.第二度房室传导阻滞　　　 D.第三度房室传导阻滞

　　E.室内传导阻滞

　　【正确答案】D

　　【例题】男性，78岁，反复晕厥伴抽搐2天,既往无胸痛、发绀、水肿及气短，血压180/80mmHg，心率45次/分，律齐，心尖部第一心音强弱有变化，心底部有二级喷射性杂音，其反复晕厥伴抽搐的原因最可能的是

　　A.高血压脑病

　　B.窦性心动过缓伴室性早搏

　　C.完全性房室传导阻滞

　　D.第Ⅱ度I型房室传导阻滞

　　E.阵发性房颤伴部分房室传导阻滞

　　【正确答案】C

　　治 疗

　　如无其它心律失常，无需治疗

　　合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速

　　合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律

　　药物可用：普罗帕酮(心律平)或胺碘酮，不能用洋地黄、维拉帕米

　　3.经导管消融或外科手术

　　抗心律失常药物

　　利多卡因(lidocaine)

　　药理作用

　　轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。

　　临床应用

　　用于室性心律失常(如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。)

　　不良反应

　　1.中枢神经系统副作用

　　最常见，意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等。

　　2.心血管系统

　　较常见，心肌收缩力下降，低血压、休克等。

　　3.舌麻木、口腔金属味，脉注射多见，唾液中药物含量过多所致。

　　4.过敏反应

　　苯妥英钠(sodium phenytoin)

　　药理作用-与利多卡因相似，也仅作用于希—浦系统。

　　1.降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，大剂量才抑制窦房结自律性。

　　2.传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时，加快传导更为明显。

　　3.缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。

　　临床应用

　　室性心律失常，对强

　　心甙 中毒者更为有效。

　　普罗帕酮(propafenone)心律平

　　药理作用

　　1.明显阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。

　　2.有轻度的β受体阻断作用和钙拮抗作用。

　　临床应用

　　用于室上性和室性心律失常(如早搏、心动过速等)。

　　β受体阻断药(Ⅱ类)

　　普萘洛尔(propranolol)

　　药理作用

　　主要是β受体阻断作用，降低自律性，减慢传导。

　　临床应用

　　主要用于室上性心律失常(如窦性心动过速、甲亢所致心律失常;心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，从而减低患者死亡率)。

　　胺碘酮(amiodarone)(Ⅲ类)

　　药理作用

　　主要是阻滞钾通道，延长动作时程。

　　临床应用

　　用于室上性和室性快速性心律失常。

　　不良反应

　　1.常见心血管抑制反应。

　　2.长期应用，可见角膜微粒沉淀;可能引发肺间质纤维化改变; 甲功影响。

　　下列哪项不是胺碘酮的常见药物不良反应

　　A.低血糖

　　B.室性快速性心律失常

　　C.肺纤维化

　　D.角膜微粒沉着

　　E.光过敏

　　【正确答案】A

　　维拉帕米(异搏定，verpamil) (Ⅳ类)

　　药理作用

　　1.降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结4相自动除极而降低自律性。

　　2.传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。

　　3.延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。

　　4.其它：抗α 受体、扩张冠状动脉及外周血管。

　　A.毛花苷丙(西地兰)

　　B.维拉帕米

　　C.利多卡因

　　D.苯妥英钠

　　E.同步直流电复律

　　洋地黄中毒所致室上性心动过速

　　【正确答案】D

　　慢性充血性心力衰竭伴快速性心房颤动

　　【正确答案】A

　　频发室性早搏

　　【正确答案】C

　　下列哪项不是胺碘酮的常见药物不良反应

　　A.低血糖

　　B.室性快速性心律失常

　　C.肺纤维化

　　D.角膜微粒沉着

　　E.光过敏

　　【正确答案】A

　　人工心脏起搏器

　　(一)适应证

　　(1)永久起搏器植入适应证：

　　1)心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿–斯综合征发作或心力衰竭者。

　　2)病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑嚎、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速综合征者。

　　3)反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。

　　4)异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。

　　临时起搏器植入适应证：

　　1)可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。

　　2)外科手术前后的“保护性”应用(防止发生心动过缓)。

　　3)心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验。协助进行心脏电生理检查。

　　适应征—慢心律失常伴症状/二度二型以上

　　Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams Stokes综合征发作，治疗首选

　　A.阿托品

　　B.麻黄素

　　C.异丙肾上腺素

　　D.乳酸钠

　　E.安置永久性人工心脏起搏器

　　【正确答案】E

　　心导管消融治疗

　　1.适应证

　　(1)伴有心房颤动且心室率快速的预激综合征。

　　(2)发作频繁，且药物治疗无效的房室折返性心动过速或房室结内折返性心动过速。

　　(3)持续性心房扑动。

　　(4)药物控制心室率不满意的心房颤动。

　　(5)特发性左室性室性心动过速、右室流出道室性心动过速、束支折返性心动过速。

　　2.禁忌证

　　(1)急性心肌梗死并发的室性心动过速。

　　(2)心腔内血栓形成。

　　3.并发症

　　(1)完全性房室传导阻滞。

　　(2)血栓形成。

　　(3)心脏压塞。

　　(4)局部动脉出血、血肿等

　　案例分析题

　　男性，27岁，3年来多次发作心悸不适，无明显诱因，发作突发突止，近1月来发作频繁入院。查体：BP 120/70 mmHg，P 72次/分，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。该患者最可能的诊断是

　　A.室性心动过速

　　B.阵发性房颤

　　C.阵发性室上速

　　D.房扑

　　E.室性早搏

　　F.窦性心动过速

　　G.病态窦房结综合征

　　【正确答案】C

　　为明确诊断应进一步做哪些检查

　　A.24小时心电监护

　　B.ECG

　　C.胸片

　　D.心脏彩超

　　E.心肌酶

　　F.心内电生理检查

　　G.心肌核素显像

　　【正确答案】ABCDF

　　患者ECC,示预激综合征，胸片及心脏彩超未见异常，24小时心电图示阵发性室上速，心内电生理示左侧旁道。该患者下一步治疗

　　A.射频消融术

　　B.室上速发作时静脉应用心律平

　　C.急诊CAG+PCI术

　　D.阿司匹林

　　E.吸氧

　　F.同步直流电复律

　　G.长期口服心律平治疗

　　【正确答案】A B

　　先天性心血管病(先心病)

　　概念

　　先天性心血管病系由于胎儿的心脏大血管在母体内发育缺陷或部分停顿所造成的先天性心脏大血管的畸形。

　　房间隔缺损

　　室间隔缺损

　　动脉导管未闭

　　房间隔缺损

　　1.临床表现

　　1)症状：一般表现为心悸、气短、乏力、咳嗽、咯血、发育差，易患呼吸道感染，心律失常以房性心律失常多见，心功能失代偿时可发生心力衰竭。

　　2)体检：胸骨左缘第二肋间有收缩期吹风样杂音，第二心音亢进与分裂。

　　3)特殊检查：

　　心电图：可正常，也可见不完全性或完全性右束支传导阻滞、右室肥大，右房增大，电轴右偏。

　　超声心动图：心房间隔回声失落，多普勒超声显示心房处由左至右分流，可有右室肥大。

　　胸片：肺血流增多，肺门血管影粗大且搏动增强，肺动脉段突出，右室右房肥大。

　　房缺：二维超声模式图

　　2.诊断

　　诊断靠心脏杂音与超声心动图见有心房处左至右分流即可确诊。

　　3.治疗原则

　　(1)手术治疗(缺损修补术)手术的最佳时机在学龄前，成人最好在发生肺动脉高压前，无右至左分流时进行。如条件合适，首选非手术的介入治疗，一般应用双伞状堵塞器封闭房间隔缺损。不具备介入治疗指征者可采用经典手术修补疗法。

　　(2)内科治疗以避免呼吸道感染与重体力劳动，在拔牙、手术及器械检查前后用2～3天抗生素预防感染性 心内膜炎。

　　室间隔缺损

　　室间隔缺损

　　以膜部缺损最常见，其他有肌部缺损、房室共通道型缺损等。

　　1.临床表现

　　(1)症状：缺损小者可无症状。一般有心悸、气喘、乏力、咯血、易患呼吸道感染，发育差，后期可发生心力衰竭。常并发感染性心内膜炎。

　　(2)体检：胸骨左缘第三、四肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有震颤，P2亢进、分裂。

　　(3)特殊检查：

　　1)心电图：可正常，亦可有右束支传导阻滞。左室肥厚或双心室肥厚。

　　2)超声心动图：可见室间隔连续中断，多普勒超声可测得高速湍流，在室间隔处有左至右分流，可伴有左右心室肥大。

　　3)胸部X线片：肺血流增多，肺门血管影搏动明显，肺动脉段凸出，左、右心室肥大。

　　VSD：二维超声模式图

　　2.诊断与鉴别诊断

　　(1)诊断根据心脏杂音和超声心动图所见可作出诊断。

　　(2)鉴别诊断：

　　1)房间隔缺损：杂音在胸骨左缘第二肋间，超声心动图可资鉴别。

　　2)肺动脉狭窄：杂音在胸骨左缘第二肋间，且肺动脉瓣区第二心音减弱或消失，超声心动图可资鉴别。

　　3.治疗原则

　　(1)手术治疗最佳手术时机在学龄前，成年人选择在无右至左分流时。

　　(2)内科治疗预防感染性心内膜炎。

　　动脉导管未闭

　　动脉导管连接主动脉弓的降部与肺总动脉或左肺动脉之间，若出生后一年此导管未闭，则称动脉导管未闭。

　　1.临床表现

　　(1)症状：与分流量有关，轻者无症状，重者症状与上述的先心病一样，可并发肺部感染与感染性心内膜炎。

　　(2)体征：在胸骨左缘第二肋间左锁骨下方有连续性机器样杂音，多伴有震颤，当肺血流量超过体循环一倍以上时，在心尖区可闻及舒张期杂音，脉压增宽。

　　(3)特殊检查：

　　1)心电图：可正常，也可表现为左心室或双室肥厚，左心房肥大。

　　2)超声心动图：可探见未闭的动脉导管，多普勒超声可见动脉导管与肺动脉内有连续性高速湍流(左至右分流)，左室左房扩大，肺动脉增宽。

　　3)胸片：肺血增多，肺门血管影搏动明显，肺动脉段凸起，左室增大。

　　PDA：B超模式图

　　2.诊断与鉴别诊断：

　　(1)诊断：根据上述杂音与超声心动图所见可作出诊断。

　　(2)鉴别诊断：

　　主肺动脉隔缺损：杂音最响部位于第一肋间且向右。超声心动图可见肺总动脉主动脉增宽，其间有缺损。

　　3.治疗原则

　　(1)手术治疗：因本病易并发感染性心内膜炎，故应争取尽早手术。一般首选非手术介入封堵治疗。只要掌握好适应症，介入封堵手术的安全性成功率较高。经典手术科采用结扎活切断缝合导管。伴有严重肺动脉高压、右向左分流者禁忌手术。

　　(2)内科治疗