2019年内科主治医师考试基础知识第二章知识点:听诊

听诊

1.各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序

2.正常心音及其产生机制

S1：二尖瓣、三尖瓣关闭 (心室收缩 开始)

S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭 (心室舒张 开始)，A2在前，P2在后。

S3：血流冲击室壁(心室快速充盈期末)。

S4：心房收缩(心室舒张末期)。

正常心音的特点

(1)强弱的改变

①S ₁ 强弱不等 ：见心房颤动 、完全房室传导阻滞。

②P ₂ 增强 ：见肺心病 、左向右分流先天性心脏病(后简称先心病)、左心衰竭等。

(2)性质的改变

①单音律：S1、S2极其相似，形成单音律，见于严重心肌病变。

②钟摆律或胎心率 ：S1、S2均较弱，类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎 ，提示病情严重。

(3)心音分裂

①S1分裂：左右心室收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。

②S2分裂

a.固定分裂 ：分裂不受呼吸影响 ，S2的A2及P2两个成分时距固定，见房间隔缺损 。

b.反常分裂 ：A ₂ 成分关闭晚于P ₂ 成分 ，吸气时分裂变窄，见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。

(4)额外心音

①奔马律(舒张期)

舒张早期奔马律 ：出现病理性S3(第三心音奔马律)。由于心室舒张期负荷过重，心室肌顺应性下降所致，提示有严重器质性心脏病。常见心力衰竭 、急性心肌梗死等。

重叠性奔马律：病理性S3及S4同时出现，常见心肌病及心力衰竭。

②开瓣音(舒张期)

二尖瓣狭窄患者出现，位于S2后的高音调、短促、拍击样音，是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。

③喀喇音（收缩期）

收缩中晚期喀喇音：为高调、短促、清脆的Ka-Ta样音，临床上见二尖瓣脱垂 ，并常合并收缩晚期杂音，称二尖瓣脱垂综合征。

(5)心脏杂音

①二尖瓣听诊区(心尖部)

a.二尖瓣狭窄：舒张中晚期、隆隆样

b.二尖瓣关闭不全：收缩期，吹风样

c.Austin-Flint杂音 ：重症主动脉瓣关闭不全 ，二尖瓣处于半关闭状态 出现心尖部 舒张期杂音。

②肺动脉瓣区

a.二尖瓣狭窄 所致的肺动脉高压 患者，可出现柔和、吹风样、舒张期杂音，伴有P2亢进，此类杂音称Greham-Steell杂音 。

b.肺动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙。

注意：动脉导管未闭 ：胸骨左缘第2肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续 占整个收缩期与舒张期，常伴震颤。

③主动脉瓣听诊区

a.主动脉瓣狭窄：收缩期 喷射性、粗糙响亮，向颈部传导。

b.主动脉瓣关闭不全：舒张早期叹气样 ，向胸骨左缘及心尖部传导。

注意：胸骨左缘3、4肋间 响亮、粗糙、喷射样收缩期 杂音伴震颤，见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病 。

④心包摩擦音

音质粗糙、高音调、搔抓样 、与心搏一致，可发生在收缩期与舒张期，于心前区易听到。见纤维素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症 等。

考点2：血管检查

(一)脉搏：脉率、脉律、紧张度与血管壁的弹性、强弱、波形(略，见本章生命体征)

(二)血压(略，见本章生命体征)

(三)血管杂音及周围血管征

1.静脉杂音：门静脉高压时，在脐周或上腹部 闻及连续性 静脉营营声 。

2.动脉杂音：甲状腺功能亢进症 时可闻及杂音;肾动脉狭窄上腹部或腰背部 闻及收缩期 杂音等。

3.周围血管征

(1)枪击音 ：常选择肱动脉，闻及与心跳一致短促如射枪的声音。

(2)Duroziez双重杂音 ：听诊器钟型体件稍加压于股动脉，收缩期与舒张期双期吹风样 杂音。

(3)毛细血管搏动征。