| 卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（中山） | |||||||
| 姓名 | 出生年月 | 性别 | 身份证号 | ||||
| 报考级别 | 报考专业 | ||||||
| 学历、学位教育情况（从中专学历填起，中学学历不填） | |||||||
| 序号 | 何年何月起 | 何年何月止 | 毕业学校 | 毕业专业 | 学制（年） | 学历/学位 | 学习形式 （全日制/业余） |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 取得所有卫生专业技术资格、执业资格情况（未取得资格者填“无”) | |||||||
| 序号 | 级别 | 资格名称 | 资格取得时间 | 发证时间 | 发证单位 | 取得方式 （考试/评审/认定/注册） | |
| 资格证 | 士级 | ||||||
| 师级 | |||||||
| 中级 | |||||||
| 执业证 | 执业资格 | ||||||
| 取得现资格以来工作履历（未取得资格者填写毕业以来工作履历） | |||||||
| 序号 | 何年何月起 | 何年何月止 | 工作单位名称 | 工作岗位 | 证明人 | ||
| 单位1 | |||||||
| 单位2 | |||||||
| 单位3 | |||||||
考生承诺：我保证本表内容真实、准确，如有虚假信息，本人愿意承担相应的责任！ 考生签名： 年 月 日 |
单位意见： 公章： 年 月 日 | ||||||
| 备注：1、该表格请网上填写，打印后需本人亲笔签名。 2、请申报者如实填写各项资料，所填项目需和提交材料一致。 | |||||||
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