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妇产科主治医师考试辅导:生殖器结核

来源:考试网    2017-07-22   【

由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核,又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女,也可见于绝经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势

一、传染途径

生殖器结核是全身结核的一个表现,常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶,也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核,约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。

常见的传染途径

1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育,血供丰富,结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后,大约一年内可感染内生殖器,由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染,结核杆菌首先侵犯输卵管,然后依次扩散到子宫内膜、卵巢,侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。

2.直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器

3.淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。

4.性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核,通过性交传播。

生殖器结核潜伏期很长,可达1-10年,多数患者在日后发现生殖器结核时,其原发病灶已愈。

二、病理

1.输卵管结核 占女性生殖器结核的90%-100%,双侧性居多,外观可有不同表现:少数在其浆膜面见多个粟粒结节,有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节,或并发腹水型结核性腹膜炎。

2.子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来,占生殖器结核的50%-80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角,随着病情进展,子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏,最后代以瘢痕组织,可使宫腔粘连变形、缩小

3.卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来,约占生殖器结核的20%-30%。因有白膜包围,通常仅有卵巢周围炎,侵犯卵巢深层较少,但由血循环传播的感染,可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。

4.宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播,较少见,约占生殖器结核的10%-20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡,这时外观不易与宫颈癌区别。

5.盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同,分为渗出型及粘连型。

三、临床表现

生殖器结核的临床表现很不一致,不少患者可无症状,有的患者则症状较重

(一)不孕

由于输卵管粘膜破坏与粘连,常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连,有时管腔尚保持部分通畅,但粘膜纤毛被破坏,输卵管僵硬、蠕动受限,丧失其运输功能;子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕,故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

(二)月经失调早期

因子宫内膜充血及溃疡,可有经量过多。多数患者就诊时患病已久,子宫内膜已遭受不同程度破坏,而表现为月经稀少或闭经。

(三)下腹坠痛

由于盆腔炎症和粘连,可有不同程度的下腹坠痛,经期加重。

(四)全身症状

若为活动期,可有结核病的一般症状,如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等,轻者全身症状不明显,有时仅有经期发热,但症状重者可有高热等全身中毒症状。

(五)全身及妇科检查

由于病变程度与范围不同而有较大差异,较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核,而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核,检查时腹部有柔韧感或腹水征,形成包裹性积液时,可触及囊性肿块,边界不清,不活动,表面因有肠管粘连,叩诊空响。子宫一般发育较差,往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累,在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块,质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起,或可触及钙化结节。

四、诊断

1.多数患者缺乏明显症状,阳性体征不多。为提高确诊率,应详细询问病史,尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时;未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时;

2.慢性盆腔炎久治不愈时;

3.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时,均应考虑有生殖器结核的可能。

五、辅助诊断方法

1.子宫内膜病理检查

是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚,若有结核菌,此时阳性率高,故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼,以预防刮宫引起结核病灶扩散。

由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来,故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜,并将刮出物送病理检查,在病理切片上找到典型结核结节,诊断即可成立,但阴性结果并不能排除结核的可能,如有条件可将部分刮出物或分泌物送结核菌培养。遇有子宫腔小而坚硬,无组织物刮出,结合临床病史及症状,也应考虑为子宫内膜结核,并作进一步检查。若宫颈可疑结核,应作活组织检查确诊。

2.x线检查

(1)胸部X线摄片,必要时作消化道或泌尿系统X线检查,以便发现原发病灶。

(2)盆腔X线摄片,发现孤立钙化点,提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象:

①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形,边缘呈锯齿状;

②输卵管管腔有多个狭窄部分,呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直;

③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶

④若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛,应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大,但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔,故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。

3.腹腔镜检查

能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节,并可取腹腔液行结核菌培养,或在病变处作活组织检查。作此项检查时应避免肠道损伤。

4.结核菌培养与动物接种

若有条件,将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或接种豚鼠腹壁上,但需时间较长,难以推广

5.其他检查

白细胞计数不高,分类中淋巴细胞增多,不同于化脓性盆腔炎;活动期血沉增快,但血沉正常不能除外结核病变;旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染,若为强阳性说明目前仍有活动性病灶,但不能说明病灶部位,若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性,只能作为诊断的参考。

六、鉴别诊断

1.非特异性慢性盆腔炎

慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史,经量一般较多,闭经极少见;而生殖器结核多为不孕、经量减少甚至闭经,盆腔检查时有时可触及结节。

2.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处,如低热、痛经,盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重,经量较多,经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊

3.卵巢肿瘤

结核性包裹性积液时应与卵巢囊肿相鉴别,根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别;结核性炎性附件包块表面不平,有结节感或乳头状突起,应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔腹膜和生殖器结核,长期采用抗结核治疗,以致延误病情,甚至危及患者生命,故诊断困难时,可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。

4.宫颈癌

宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡,与宫颈癌有时不易鉴别,应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织检查。

七、治疗

l.支持疗法

2.抗结核药物治疗

3.手术治疗

八、预防

增强体质,做好卡介苗接种,积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。

例题:

1.20岁未婚女性,初潮14岁,近3年月经周期规律,一年前经量逐渐减少,半年前闭经,基础体温呈双向型曲线。本例最可能的疾病是(答案:C)

A.子宫颈管狭窄  B.子宫发育不良  C.子宫内膜结核  D.卵巢睾丸母细胞瘤 E.垂体功能低下

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