妇产科主治医师考试辅导：异位妊娠

　　一、病因

　　妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。

　　妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60%，其次峡部，占25%，伞部及间质部妊娠少见。

　　(一)病因：

　　1.输卵管炎症

　　输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。

　　2.输卵管手术史

　　绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。

　　3.输卵管发育不良或功能异常

　　输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。

　　4.辅助生殖技术

　　近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。

　　5.避孕失败

　　6.其他

　　子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。

　　二、病理

　　(一)输卵管妊娠的变化与结局

　　1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8～12周。

　　完全流产：出血不多。

　　不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。

　　2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠6周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血;亦反复出血，在盆腹腔内形成血肿。

　　间质部妊娠少，后果严重。可维持妊娠4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。

　　3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后，继续生长成继发性腹腔妊娠。

　　(二)子宫的变化

　　有停经史，子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见Arias-Stell(A-S)反应，诊断有一定价值。

　　三、临床表现

　　与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。

　　(一)停经

　　1.停经：6～8周停经。

　　2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。

　　3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。

　　4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。

　　5.下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。

　　(二)体征

　　贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。

　　子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显;附件区可触及囊性肿块，明显触痛。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　(一)病史与体征

　　输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。

　　(二)辅助检查

　　1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液。

　　2.妊娠试验：β-HCG检测(多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG)。

　　3.超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊;宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。

　　4.子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。

　　5.腹腔镜检查：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。

　　(三)鉴别诊断

　　与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白(血色素)、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等辅助检查进行鉴别诊断。

　　五、治疗

　　治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

　　(一)手术治疗

　　自体输血条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%。

　　(二)药物治疗

　　1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。

　　①无药物治疗的禁忌证;

　　②输卵管妊娠未发生破裂或流产;

　　③输卵管妊娠包块直径≤4cm;

　　④血β～HCG<2000U/L;

　　⑤无明显内出血。

　　常用药：甲氨蝶呤——用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。

　　2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。

　　(三)期待疗法

　　适用于：①腹痛轻，出血少;②血HCG低于l000U/L;③输卵管妊娠包块<3cm或未探及;④无腹腔内出血。

　　练习题：

　　1.(1-3题)26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道出血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，血压80/40mmng，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意。

　　①(2000年)首选检查项目应是(B)

　　A.B超检查　　B.后穹隆穿刺　　C.血常规及出凝时间　　D.尿妊娠试验　　E.诊断性刮宫

　　②(2000年)本例最可能的诊断是(D)

　　A.急性盆腔炎 　　B.先兆流产 　　C.卵巢囊肿缔扭转　　D.异位妊娠 　　E.难免流产

　　③(2000年)本例最恰当的处理是(C)

　　A.中医治疗 　　B.纠正休克　　C.输血同时手术探查 　　D.应用抗菌素　　E.静脉输液