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2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:不孕症诊断、防治

来源:考试网    2018-10-24   【

  不孕症诊断、防治

  一、诊断

  (一)男方检查 精液检查

  (二)女方检查

  (1)卵巢功能检查

  (2)输卵管通畅检查

  (3)超声影像学检查

  (4)宫腔镜检查

  (5)腹腔镜检查

  (三)免疫学检查

  (31-33题共用备选答案)

  【例题】

  A.宫腔镜

  B.B超

  C.腹腔镜

  D.妇科内分泌检查

  E.子宫输卵管通液或造影

  1.某患者反复自然流产病史,B超可疑宫腔粘连,应选

  2.继发不孕患者,31岁,有盆腔炎病史,首选

  3.某不孕患者B超提示卵巢多囊状,需进一步检查

  『正确答案』1.A,2.E,3.D

  【例题】

  确诊不明原因性不孕应选用

  A.输卵管通液试验

  B.腹腔镜、子宫镜联合检查

  C.B超检查

  D.子宫输卵管碘油造影

  E.输卵管通气实验

  『正确答案』B

  (一)男方检查——以精液常规检查为主。

  取材:WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液,要求禁欲3天。

  精液常规正常值:按WHO提示——

  √每次排出精液量≥2ml,一般不超过6ml;

  √室温下60分钟能液化;

  √pH为7.2~7.8;

  √密度≥20.0×106/ml;

  √精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。

  a:快速前向运动;

  b:慢速呆滞的前向运动;

  c:非前向运动;

  d:不动。

  √正常时前向运动精子数≥50%(射精1小时内);

  √头形态正常精子数应≥30%;

  √白细胞<1×106/ml。

  精液异常——

  精子密度少于2000万/ml为少精,少于500万/ml为严重少精,射出有精液而未检出有精子为无精;

  精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精;

  头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。

  WHO五版对以上标准进行了一些新的修订:

  密度≥15.0×106/ml;

  精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动,≥32%为正常;

  正常形态精子数应≥15%,≥4%即可用于子宫腔内人工授精。

  (二)女方检查

  1.病史

  询问结婚年龄,男女方健康情况,性生活情况,是否采用避孕;

  月经史、生育史,了解流产及手术情况,有无感染、出血多、并发症;

  有无宫外孕史;

  即往有无结核病、肝炎病、内分泌疾病及手术史,尤其是开腹手术、阑尾切除手术史;

  询问精神打击、服用药物。家族史(有无精神病、遗传病);

  询问不孕或不育者既往所做的检查及治疗情况。

  2.体格检查

  记录身高、体重,计算体重指数[体重(kg)/身高(m2)];

  注意第二性征发育,毛发分布,乳房有无溢乳;

  盆腔检查注意内外生殖器发育,外阴、阴道,有无炎症,宫颈有无糜烂;

  双合诊估计子宫大小、硬度、位置、活动度,双侧附件有无肿物、增厚、压痛。

  3.不孕特殊检查

  (1)卵巢功能检查

  1)基础体温(BBT):WHO采用BBT上升后连续3天平均温度比上升前6天平均温度高0.2℃为升高标准,持续

  (14±2)天;

  2)阴道脱落细胞检查;

  3)宫颈黏液;

  4)子宫内膜组织学检查(诊断性刮宫);

  5)女性激素检查:

  女性激素中,如卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)在月经周期中呈特定的周期变化。

  ·卵泡期血LH水平波动在5~10IU/L;

  ·排卵前血LH上升,较LH基值增加1倍为起始峰,约16小时达峰值(40~200IU/L)则80%以上在24小时内排卵;

  ·卵泡早期或垂体压抑状态血E2水平低于183.5pmol/L

  (50pg/ml)。

  ·血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵;

  ·中黄体期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L(10ng/ml),低于此值可以认为黄体功能不足;

  ·闭经患者血FSH>40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭,闭经为卵巢性

  (2)输卵管通畅检查

  1)输卵管碘油造影

  2)子宫输卵管通液

  (3)超声影像学检查:

  可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性疾病;连续超声检测卵泡发育和排卵情况;计数窦卵泡数可以协助判断卵巢的储备功能。

  (4)宫腔镜检查:

  了解宫腔形态和子宫内膜情况,与腹腔镜联合检查,能够全面地了解不孕症的病因。

  (5)腹腔镜检查:

  可发现子宫、输卵管、卵巢和盆腔的器质性病变;

  从宫颈注入亚甲蓝,从腹腔内观察是否从伞端溢出,同时可直接窥见输卵管外形、伞端及盆腔脏器状况;

  尤其能发现微小子宫内膜异位灶,弥补了B超及碘油造影的不足。

  (三)免疫学检查

  1.性交后试验

  ·目的:主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力,是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。

  ·方法: 近排卵期,禁欲至少2天性交后仰卧30分钟,最好在2~6小时内去妇科进行宫颈黏液检查。

  ·结果:如每高倍视野(400×)有50个以上活动精子,认为结果良好;具有20个以上活动精子,可认为正常。

  2.精子免疫学检查

  ·原理:精液中抗精子抗体为IgA、IgG两种类型。可用免疫珠或混合球蛋白反应(MAR)进行检测。

  ·方法:患者精子表面抗体用直接法检测。MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合,混合液中加入抗人IgG抗血清。

  ·结果:被颗粒黏附的精子应少于10%;

  ·注意:检测血清、宫颈黏液中抗体可用正常供精者精子进行,从而间接测定抗体存在。

  【例题】

  性交后试验错误的是( )

  A.可在月经周期的任何时期进行

  B.受试者在性交后2~6小时内接受检查

  C.每高倍视野有20个活动精子为正常

  D.每高倍视野小于5个活动精子考虑免疫问题

  E.有宫颈炎症不应做此检查

  『正确答案』A

  二、治疗

  ——不孕症治疗原则为针对病因治疗。

  ·改善宫颈黏液:于月经周期第5天起,口服戊酸雌二醇1~2mg,连续10天,使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

  ·免疫性不孕的治疗:

  精子同种免疫性不孕,妇女使用避孕套3~6个月,降低抗体效价后可望受孕。宫颈黏液中存在抗精子抗体可洗涤配偶精液,分离精子行宫腔内人工受精助孕。

  ·辅助生育技术

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