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2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:无排卵功血

来源:考试网    2018-10-16   【

   无排卵功血

  一、临床表现

  二、诊断

  三、治疗

 

   一、临床表现(无排卵功血)

  【病理生理】

  不规则出血——周期、经期、经量都不正常。

  1)半数人表现为:先停经数周~数月,然后出血不止,量多,长达2~3周或更长,不易自止,要靠医疗手段才能止血。(高水平状态突破性出血)

  2)半数人一开始:就是持续的不规则出血,量较少,时有,时无。断断续续,淋漓不净,可长达1、2月。(低水平状态突破性出血)

  二、诊断

  1.详细询问病史:

  ◆了解异常子宫出血的类型、发病时间;

  ◆出血前有无停经史及以往治疗经过;

  ◆年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史;

  ◆全身与生殖系统有无相关疾病。

  2.全身检查及盆腔检查: 排除器质性病变。

  3.辅助检查: 常规化验血常规、出凝血时间、血小板。酌情检查血或尿β-HCG。

  4.诊断性刮宫:

  适应症: 年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素。

  目的: 1/止血

  2/明确子宫内膜病理诊断。

  结果: 月经来潮6小时内或24小时内刮宫,见增生期内膜,可确诊为无排卵性供血。

  5.基础体温测定: 呈单相型。

  ◆正常排卵周期基础体温(双相型)

  ◆高温相约11天

  无排卵的基础体温:单相型

  6.宫颈黏液结晶检查:

  * 无排卵: 月经前仍可见羊齿状结晶;

  * 可能妊娠: 月经过期 + 典型椭圆体持续2周;

  * 子宫性闭经: 闭经+宫颈黏液有周期性变化;

  7.阴道脱落细胞涂片检测: 反应雌激素对阴道上皮的影响,间接反映卵巢功能:

  轻度影响:角化细胞占20%以下;

  中度影响:角化细胞在20%~60%之间;

  高度影响:角化细胞占60%以上。

  8.激素测定: 酌情检查卵泡刺激素、黄体生成激素、雌二醇和孕酮。

  * 为确定有无排卵,可测定血清孕酮和尿孕二醇。

  * 怀疑高催乳素血症,查垂体催乳素(PRL)。

  9.宫腔镜检查:

  直接观察:宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况,观察到宫腔内早期或小型病变,直视下在可疑病变处取活检,比盲取能提高诊断率。

  直视下行宫腔内手术治疗。

  10.凝血功能检查:

  包括:血小板计数、出、凝血时间测定、凝血酶原时间测定、活化部分凝血酶原时间测定等。

  【例题】

  无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现不包括

  A.月经周期紊乱

  B.出血期下腹部疼痛

  C.出血量时多时少

  D.停经后较多量阴道流血

  E.经期长短不一本题 1.0 分

  『正确答案』B

  【例题】怀疑为无排卵性功能失调性子宫出血,理想的取内膜活组织检查的时间应为

  A.月经来潮6小时内

  B.月经干净后3日

  C.月经周期中间

  D.月经第5日

  E.月经第1日夹】

  『正确答案』A

  三、治疗

  ◆支持治疗;纠正贫血、预防感染、加强营养等;

  ◆药物治疗:一线治疗。

  (一)治疗原则:

  1)青春期及生育年龄无排卵性功血:

  →止血、调整周期、恢复排卵。

  2)更年期功血:

  →止血、调整周期、减少经量,防止子宫内膜病变。

  (二)治疗手段:

  1)性激素止血:

  出血量多时应尽快止血,可选用较大量性激素治疗,以达到较快止血目的。

  2)诊刮+抗生素:

  诊刮后一般出血常会明显减少,但如出血是由于子宫炎症所引起,刮宫减少出血效果不满意,应加用有效抗生素治疗。

  (三)治疗方法:

  1.一般治疗:

  1/ 止血药;

  2/ 宫缩药;

  3/ 补血药、严重贫血者应输血;

  4/ 长期出血易继发感染,应加抗生素;

  5/ 加强营养、改善体质,出血多时酌情休息。

  2.止血治疗: (性激素治疗)

  包括:雌激素止血;

  孕激素止血;

  雄激素止血;

  联合用药止血。

  少量出血患者: 使用最低有效剂量激素。

  大量出血患者: 要求在性激素治疗6小时内见效,24~48小时内出血基本停止,若96小时以上仍不止血,应考虑更改功血诊断。

  (1)雌激素止血:

  原理: 应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度,促使子宫内膜增生,短期内修复创面而止血。

  适应症: 主要用于青春期功血。

  * 用于急性大量出血者:大剂量给药;

  * 间断性少量长期出血者:给生理替代剂量。

  禁忌证: 存在血液高凝状态者,有血栓性疾病史者。

  (2)孕激素止血: “药物性刮宫”

  作用机制: 使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用(内膜脱落较彻底)。

  适应症: 体内已有一定雌激素水平的功血患者。

  方法: 黄体酮,肌注,5天,停药后3天左右内膜脱落,出现撤退性出血。

  注意: 因停药后短期必然会有撤药性出血,故不适用于严重贫血者。

  (3)雄激素止血:

  作用机制:雄激素有拮抗雌激素作用,能增强子宫平滑肌及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量。

  适应症:适用于绝经过渡期功血。

  方法:丙酸睾丸酮25~50mg/d,肌肉注射用,1~3天。

  注意:大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程,也不能使其立即修复,单独应用止血效果不佳。

  (4)联合用药:提倡联合用药!

  性激素联合用药的止血效果优于单一用药。

  1) 青春期功血:

  方法: 配伍小剂量雌激素(孕激素占优势的口服避孕药)。

  优点: 克服单一孕激素治疗的不足、减少孕激素剂量,并防止突破性出血。

  2)围绝经期功血:

  在孕激素止血的基础上配伍雌、雄激素。

  3.调整月经周期:

  *原理: 使用性激素人为形成周期并控制出血量。

  *目的:

  1/ 暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体卵巢轴功能,使能恢复正常月经的分泌调节。

  2/ 直接作用于生殖器官,使子宫内膜发生周期性变化,并按预期脱落,且出血量不致太多。

  一般连续用药3个周期。若子宫内膜病理为子宫内膜增生过长或腺瘤样增生,应连续治疗6个周期或更长。

  * 疗法

  ① 雌、孕激素序贯疗法:

  作用机理: 模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化,将雌、孕激素序贯应用,使子宫内膜发生相应变化,引起周期性脱落。

  适应症:适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。

  方法:

  1)先用雌激素:连用20天;

  2)第11天起加用孕激素,连用10天,与雌激素同时用完;

  3)同时停药。停药后3~7天出血;

  4)于出血第5天,重复人工周期;

  5)连续使用3个周期后,患者多能自发排卵。

  ② 雌、孕激素并用:

  作用:

  ①雌激素:使子宫内膜再生修复;

  ②孕激素:可以限制雌激素引起的内膜增生程度。

  适应症:适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。

  方法:

  * 复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量。

  * 出血第5天起,每晚1片,连服20天,撤药后出血。

  * 连用3个周期。

  ③ 雄激素调经:

  适应症:用于近绝经期患者。

  方法:

  1/ 甲基睾丸素5mg,舌下含服,Bid,第5天开始,共服5天,连用3个周期。

  2/ 月经出血多,可给丙酸睾丸酮25~50mg,肌肉注射,Qd,共1~3天。

  4.促排卵治疗

  适应症:适用于育龄期功血,尤其是不孕患者。

  青春期功血,一般不主张使用促排卵药物。

  药物:(1)枸橼酸氯米芬(CC)

  (2)绒促性素(HCG)

  (3)尿促性素(HMG)

  (1)氯米芬(CC):

  ①原理:

  ②适应症: 适用于体内有一定水平雌激素的功血患者;

  ③方法: 于出血第5日起,每晚口服50mg,连续5日。若排卵失败,可重复用药,剂量逐渐增至100~200mg/d;

  ④注意: 若内源性雌激素不足,可配伍少量雌激素。一般连用3个月,不宜长期应用,以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠;

  ⑤效果: 排卵率约为80%,妊娠率仅其半数。

  (2)绒促性素(HCG):

  ①原理:有类似LH作用而诱发排卵。

  ②适应症:适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。

  ③方法:B超监测卵泡发育接近成熟时,大剂量肌肉注射HCG(绒促性素)5000~10000U以诱发排卵。

  (3)绝经期促性腺激素(尿促性素 HMG)

  每支含FSH及LH各75U。

  ①原理:FSH刺激卵泡发育成熟,所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。

  ②方法:在出血干净后,每日肌注HMG 1~2支,直至卵泡成熟,停用HMG,加用HCG 5000~10000U,肌肉注射,以提高排卵率。

  ③注意:使用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征。

  5.手术治疗:

  1)刮宫术,最常用,明确诊断+止血。

  更年期应常规在子宫镜下分段诊刮,以排除细小器质性病变,再用激素治疗。

  2)子宫切除术:很少用。仅适用于:

  年龄超过40岁;

  病理报告为内膜复杂型增生过长,甚至已发展为子宫内膜不典型增生;

  经正规保守治疗无效,导致严重贫血。

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