2019年妇产科主治医师考试专业知识考点：无排卵功血

　　　无排卵功血

　　一、临床表现

　　二、诊断

　　三、治疗

 

　　　一、临床表现（无排卵功血）

　　【病理生理】

　　不规则出血——周期、经期、经量都不正常。

　　1)半数人表现为：先停经数周～数月，然后出血不止，量多，长达2～3周或更长，不易自止，要靠医疗手段才能止血。(高水平状态突破性出血)

　　2)半数人一开始：就是持续的不规则出血，量较少，时有，时无。断断续续，淋漓不净，可长达1、2月。(低水平状态突破性出血)

　　二、诊断

　　1.详细询问病史：

　　◆了解异常子宫出血的类型、发病时间;

　　◆出血前有无停经史及以往治疗经过;

　　◆年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史;

　　◆全身与生殖系统有无相关疾病。

　　2.全身检查及盆腔检查： 排除器质性病变。

　　3.辅助检查： 常规化验血常规、出凝血时间、血小板。酌情检查血或尿β-HCG。

　　4.诊断性刮宫：

　　适应症： 年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素。

　　目的： 1/止血

　　2/明确子宫内膜病理诊断。

　　结果： 月经来潮6小时内或24小时内刮宫，见增生期内膜，可确诊为无排卵性供血。

　　5.基础体温测定： 呈单相型。

　　◆正常排卵周期基础体温(双相型)

　　◆高温相约11天

　　无排卵的基础体温：单相型

　　6.宫颈黏液结晶检查：

　　* 无排卵： 月经前仍可见羊齿状结晶;

　　* 可能妊娠： 月经过期 + 典型椭圆体持续2周;

　　* 子宫性闭经： 闭经+宫颈黏液有周期性变化;

　　7.阴道脱落细胞涂片检测： 反应雌激素对阴道上皮的影响，间接反映卵巢功能：

　　轻度影响：角化细胞占20%以下;

　　中度影响：角化细胞在20%～60%之间;

　　高度影响：角化细胞占60%以上。

　　8.激素测定： 酌情检查卵泡刺激素、黄体生成激素、雌二醇和孕酮。

　　* 为确定有无排卵，可测定血清孕酮和尿孕二醇。

　　* 怀疑高催乳素血症，查垂体催乳素(PRL)。

　　9.宫腔镜检查：

　　直接观察：宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，观察到宫腔内早期或小型病变，直视下在可疑病变处取活检，比盲取能提高诊断率。

　　直视下行宫腔内手术治疗。

　　10.凝血功能检查：

　　包括：血小板计数、出、凝血时间测定、凝血酶原时间测定、活化部分凝血酶原时间测定等。

　　【例题】

　　无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现不包括

　　A.月经周期紊乱

　　B.出血期下腹部疼痛

　　C.出血量时多时少

　　D.停经后较多量阴道流血

　　E.经期长短不一本题 1.0 分

　　『正确答案』B

　　【例题】怀疑为无排卵性功能失调性子宫出血，理想的取内膜活组织检查的时间应为

　　A.月经来潮6小时内

　　B.月经干净后3日

　　C.月经周期中间

　　D.月经第5日

　　E.月经第1日夹】

　　『正确答案』A

　　三、治疗

　　◆支持治疗;纠正贫血、预防感染、加强营养等;

　　◆药物治疗：一线治疗。

　　（一）治疗原则：

　　1)青春期及生育年龄无排卵性功血：

　　→止血、调整周期、恢复排卵。

　　2)更年期功血：

　　→止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变。

　　(二)治疗手段：

　　1)性激素止血：

　　出血量多时应尽快止血，可选用较大量性激素治疗，以达到较快止血目的。

　　2)诊刮+抗生素：

　　诊刮后一般出血常会明显减少，但如出血是由于子宫炎症所引起，刮宫减少出血效果不满意，应加用有效抗生素治疗。

　　(三)治疗方法：

　　1.一般治疗：

　　1/ 止血药;

　　2/ 宫缩药;

　　3/ 补血药、严重贫血者应输血;

　　4/ 长期出血易继发感染，应加抗生素;

　　5/ 加强营养、改善体质，出血多时酌情休息。

　　2.止血治疗： (性激素治疗)

　　包括：雌激素止血;

　　孕激素止血;

　　雄激素止血;

　　联合用药止血。

　　少量出血患者： 使用最低有效剂量激素。

　　大量出血患者： 要求在性激素治疗6小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。

　　（1）雌激素止血：

　　原理： 应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜增生，短期内修复创面而止血。

　　适应症： 主要用于青春期功血。

　　* 用于急性大量出血者：大剂量给药;

　　* 间断性少量长期出血者：给生理替代剂量。

　　禁忌证： 存在血液高凝状态者，有血栓性疾病史者。

　　（2）孕激素止血： “药物性刮宫”

　　作用机制： 使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，起药物性刮宫作用(内膜脱落较彻底)。

　　适应症： 体内已有一定雌激素水平的功血患者。

　　方法： 黄体酮，肌注，5天，停药后3天左右内膜脱落，出现撤退性出血。

　　注意： 因停药后短期必然会有撤药性出血，故不适用于严重贫血者。

　　(3)雄激素止血：

　　作用机制：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。

　　适应症：适用于绝经过渡期功血。

　　方法：丙酸睾丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。

　　注意：大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

　　（4）联合用药：提倡联合用药！

　　性激素联合用药的止血效果优于单一用药。

　　1） 青春期功血：

　　方法： 配伍小剂量雌激素(孕激素占优势的口服避孕药)。

　　优点： 克服单一孕激素治疗的不足、减少孕激素剂量，并防止突破性出血。

　　2）围绝经期功血：

　　在孕激素止血的基础上配伍雌、雄激素。

　　3.调整月经周期：

　　*原理： 使用性激素人为形成周期并控制出血量。

　　*目的：

　　1/ 暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体卵巢轴功能，使能恢复正常月经的分泌调节。

　　2/ 直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期脱落，且出血量不致太多。

　　一般连续用药3个周期。若子宫内膜病理为子宫内膜增生过长或腺瘤样增生，应连续治疗6个周期或更长。

　　* 疗法

　　① 雌、孕激素序贯疗法：

　　作用机理： 模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

　　适应症：适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。

　　方法：

　　1)先用雌激素：连用20天;

　　2)第11天起加用孕激素，连用10天，与雌激素同时用完;

　　3)同时停药。停药后3～7天出血;

　　4)于出血第5天，重复人工周期;

　　5)连续使用3个周期后，患者多能自发排卵。

　　② 雌、孕激素并用：

　　作用：

　　①雌激素：使子宫内膜再生修复;

　　②孕激素：可以限制雌激素引起的内膜增生程度。

　　适应症：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。

　　方法：

　　* 复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量。

　　* 出血第5天起，每晚1片，连服20天，撤药后出血。

　　* 连用3个周期。

　　③ 雄激素调经：

　　适应症：用于近绝经期患者。

　　方法：

　　1/ 甲基睾丸素5mg，舌下含服，Bid，第5天开始，共服5天，连用3个周期。

　　2/ 月经出血多，可给丙酸睾丸酮25～50mg，肌肉注射，Qd，共1～3天。

　　4.促排卵治疗

　　适应症：适用于育龄期功血，尤其是不孕患者。

　　青春期功血，一般不主张使用促排卵药物。

　　药物：(1)枸橼酸氯米芬(CC)

　　(2)绒促性素(HCG)

　　(3)尿促性素(HMG)

　　(1)氯米芬(CC)：

　　①原理：

　　②适应症： 适用于体内有一定水平雌激素的功血患者;

　　③方法： 于出血第5日起，每晚口服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至100～200mg/d;

　　④注意： 若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠;

　　⑤效果： 排卵率约为80%，妊娠率仅其半数。

　　（2）绒促性素（HCG）：

　　①原理：有类似LH作用而诱发排卵。

　　②适应症：适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。

　　③方法：B超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌肉注射HCG(绒促性素)5000～10000U以诱发排卵。

　　（3）绝经期促性腺激素（尿促性素 HMG）

　　每支含FSH及LH各75U。

　　①原理：FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。

　　②方法：在出血干净后，每日肌注HMG 1～2支，直至卵泡成熟，停用HMG，加用HCG 5000～10000U，肌肉注射，以提高排卵率。

　　③注意：使用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征。

　　5.手术治疗：

　　1)刮宫术，最常用，明确诊断+止血。

　　更年期应常规在子宫镜下分段诊刮，以排除细小器质性病变，再用激素治疗。

　　2)子宫切除术：很少用。仅适用于：

　　年龄超过40岁;

　　病理报告为内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生;

　　经正规保守治疗无效，导致严重贫血。