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2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:子宫肌瘤

中华考试网    2018-10-12   【

  子宫肌瘤

  (科目③ 诊断、治疗、子宫肌瘤合并妊娠)

  【临床表现】——主要取决于肌瘤与肌壁的关系

  1.症状:

  (1)月经改变:是子宫肌瘤最常见的症状,多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血,严重可致贫血。

  (2)下腹部包块:当子宫增大超过12周妊娠大小时,于下腹正中可触及不规则质硬包块。

  (3)白带增多:黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。

  (4)疼痛:肌瘤一般不引起疼痛。

  肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经,可出现下腹胀痛或隐痛;带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹症;黏膜下肌瘤刺激子宫收缩,可致痉挛性疼痛。

  (5)继发性贫血。

  (6) 不孕:可达25%~40%。

  2.体征:

  肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、表面不规则、单个或多个结节状突起;

  浆膜下肌瘤→质硬、球状块物、有蒂;

  粘膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。

  【诊断】

  病史 + 症状 + 体征多无困难;

  无症状小肌瘤可借助辅助检查:

  B超(明确肌瘤的类型)/宫腔镜/腹腔镜/MRI等

  【治疗】

  1.子宫肌瘤治疗适应证:

  (1)明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等;

  (2)肌瘤子宫较大,超过妊娠3个月大小;

  (3)肌瘤生长迅速,有恶性变可能;

  (4)肌瘤并发症,如蒂扭转、感染;

  (5)粘膜下肌瘤,特别是已脱出于宫颈口者;

  (6)年轻不孕的肌瘤患者,希望生育;

  (7)诊断未明,与卵巢肿瘤不能鉴别。

  2.治疗原则:根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑

  3.治疗方法:

  * 非手术治疗:包括:随访观察、药物治疗

  * 手术治疗

  * 治疗新进展

  (1)随访疗法:

  * 肌瘤小且无症状,近绝经期,可随访观察。

  * 每3~6个月复查一次

  (2)药物治疗:

  常用药:雄激素;

  抗雌激素制剂(三苯氧胺)

  黄体生成素释放激素激动剂(GnRH-a)

  孕激素受体拮抗剂(米非司酮)

  ①雄激素:

  作用:对抗雌激素,使内膜萎缩及平滑肌收缩而减少出血

  适应证:围绝经期患者,内膜病检除外恶性变后

  用法:甲基睾丸素5mg Bid,每月<250mg,以免男性化

  ②抗雌激素制剂:

  三苯氧胺:可用于治疗月经明显增多

  方法:口服10mg,Bid ,连服3~6个月

  ③ GnRH-a(黄体生成素释放激素激动剂)

  作用:可显著提高术前血色素和红细胞压积,使用3~6月肌瘤体积缩小20%~77%

  适用于:治疗小肌瘤,经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者

  方法:每月1次,肌注3.75mg或3.6mg,连续使用3~6个月

  ④米非司酮(RU486):

  作用:是孕激素受体拮抗剂,竞争孕激素受体,拮抗孕激素作用。对较小的子宫肌瘤有治疗作用。

  方法:每日口服RU486 10~20mg,连服3个月,肌瘤可缩小,服药期间患者闭经,停药后恢复月经。

  (3)手术治疗:

  ①手术指征 :

  月经过多导致继发性贫血,药物治疗无效;

  严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

  有膀胱、直肠压迫症状;

  造成不孕:能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因;

  肌瘤生长过快,疑有恶变者。

  ②手术方式:

  肌瘤切除术:适用于年轻要求保留子宫者

  子宫切除术(全切/次全切):

  ③手术途径:可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行

  ④肌瘤切除术:≤35岁,未婚或已婚未育,希望生育患者

  ⑤子宫切除术:子宫次全切除术或子宫全切术

  * 肌瘤较大症状明显,药物治疗无效,不需保留生育功能

  * 或疑有恶变者。

  注意:术前行宫颈刮片细胞学检查

  【子宫肌瘤合并妊娠】

  1.肌瘤对妊娠影响:

  ①流产、早产:粘膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育,造成流产或早产等。

  ②胎盘低置、胎位异常:较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常,胎儿宫内发育迟缓,胎盘低置等。

  ③产道阻塞、难产:位置较低、体积较大的肌瘤在分娩期,可发生产道阻塞、难产。

  ④产后出血:子宫收缩乏力而致产程延长,产后出血等。

  2.妊娠对肌瘤影响:

  ①妊娠期肌瘤迅速增大,也可发生红色变性,出现剧烈腹痛伴恶心。

  ②浆膜下肌瘤可发生蒂扭转。

  3.处理:妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。

  若出现梗阻性难产应行剖宫产。

  红色变经保守治疗几乎均能缓解,无效者行手术治疗。

  【例题】 (1~2题共用题干)

  某女,40岁,月经量增多5年,月经周期正常,经量多,如小便样外流,妇查:子宫如孕3个月妊娠大小,表面凹凸不平,子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块,质硬与子宫分不开,无压痛,血色素6g。

  1.根据上述症状应考虑下述何种诊断

  A.子宫内膜异位症

  B.卵巢实质性肿瘤

  C.多发性子宫肌瘤

  D.盆腔炎性包块

  E.巧克力囊肿

  『正确答案』 C

  2.进一步治疗为

  A.药物保守治疗

  B.单附件切除术

  C.子宫全切术

  D.广泛根治术

  E.不予处理

  『正确答案』C

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