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2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:卵巢肿瘤

中华考试网    2018-10-11   【

  卵巢肿瘤

  (科目③ 治疗原则及主要方法、妊娠合并卵巢肿瘤的处理)

  〖治疗原则〗

  * 卵巢恶性肿瘤早期诊断困难,70%初诊时已属晚期,虽已采用综合治疗,五年生存率仍无突破性进展。

  * 应强调在综合治疗中,最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。

  良性肿瘤——手术切除

  1.一经确诊,即应手术治疗; 因为恶变多无症状,出现症状就医者大部分已属中晚期

  2.根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围

  3.术中应区别卵巢肿瘤的良恶性

  4.必须完整取出肿瘤,以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔

  恶性肿瘤——综合治疗(手术为主,辅以化、放疗)

  1.一经疑为恶性肿瘤,即应尽早剖腹探查;

  2.先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查;全面探查盆腔及腹腔;

  3.对可疑病灶及容易发生转移的部位取材作细胞学检查;

  4.根据探察结果,决定肿瘤分期及手术范围。

  〖治疗主要方法〗

  1.良性肿瘤:一经确诊,手术切除。

  肿物直径<5cm,考虑瘤样病变 → 可作短暂观察

  肿物直径>5cm:应疑为肿瘤 → 手术治疗

  手术范围:根据年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定

  * 年轻患者→肿瘤剥除术,保留部分卵巢组织

  * 绝经前后妇女→全子宫+双侧附件切除术

  * 术中不能明确诊断者→术中冰冻,送病理,再决定

  2.恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗、放疗。

  对于恶性肿瘤,手术起关键作用,尤其是首次手术更重要,一旦疑为恶性肿瘤应尽早剖腹探查。

  (1)手术方法:

  * 全面分期手术:原则上首选;

  * 肿瘤细胞减灭术:对晚期患者应尽量切除原发病灶及转移灶,使肿瘤残余灶直径<1cm ,必要时切除部分盆腹腔脏器;

  * 现多主张行腹膜后淋巴结清扫术。

  Ⅰ.全面分期手术:

  1)适应证:

  *早期(Ⅰ期)

  2)内容及步骤:

  ①腹部纵切口;

  ②取材细胞学检查:取腹水或盆腹腔冲洗液送检

  ③全面探查盆腔及腹腔(包括横隔、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器);

  ④沿横结肠切除大网膜;

  ⑤全子宫+双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)

  ⑥取材送活检:切除和/或活检任何可疑病变、包块或粘连部位;

  ⑦ 淋巴结清扫:盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结切除(活检);

  ⑧上皮性卵巢癌应同时行阑尾切除术*

  Ⅱ.肿瘤细胞减灭术:

  1)适应症:晚期病例,应行肿瘤细胞减灭术

  2)手术目的:

  →尽量将所有肉眼可见病灶切除干净,使肿瘤残余灶最大直径<1cm以下。

  3)减灭术的手术内容:

  * 包括全面分期手术的范围

  * 必要时可切除部分肠曲,行结肠造瘘,切除胆囊及脾脏;

  * 同时常规行腹膜后淋巴结切除术。

  Ⅲ.中间型肿瘤细胞减灭术:

  (先化疗+再手术+再化疗——夹心手术)

  1)适应证:

  晚期卵巢癌病例,难以切除,或难以达到满意肿瘤减灭效果的,可以先行2~3疗程的辅助化疗,待肿瘤缩小后再行肿瘤细胞减灭术。

  2)原则及内容:见肿瘤细胞减灭术。

  Ⅳ.保留生育功能的全面分期手术

  卵巢的恶性生殖细胞肿瘤多为单侧,即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫,而且对化疗非常敏感,因此可以考虑进行保留生育功能的手术。

  1)适应症:

  ☆对卵巢生殖细胞肿瘤,不论临床期别早晚,只要病人有生育要求并且子宫和对侧卵巢正常。

  2)内容及步骤:

  除保留子宫及正常一侧附件外,余同全面分期手术。

  ※关于卵巢癌的手术治疗

  手术观念需转变——无论是早期或晚期都应考虑手术

  卵巢癌早期——单纯切除肿瘤可达治愈

  卵巢癌晚期——缩小肿瘤体积、缓解症状

  明确诊断、确定手术分期病理类型

  2.化疗:

  (1)为重要的辅助治疗。既可用于预防复发,也可用于手术后杀灭残留病灶,使患者获得暂时缓解

  (2)对于已无法施行手术的晚期患者,化疗可使肿瘤缩小,为以后手术创造条件。

  (3)卵巢上皮性癌对化疗较敏感,多采用以铂类为主的联合化疗

  TC(紫杉醇+卡铂)

  TP(紫杉顺+顺铂)

  PC(顺铂+环磷酰胺)

  (4)恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤常用化疗方案:BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)

  3.放疗:

  (1)为手术和化疗的辅助治疗。

  (2)放疗主要应用60Co或直线加速器作体外照射。

  (3)无性细胞瘤对放疗最敏感,颗粒细胞瘤中度敏感,上皮性癌也有一定敏感。

  适用于:

  术后残余灶直径<2cm,无腹水,无肝、肾转移者。

  ※卵巢癌复发的迹象和证据

  肿瘤标志物升高;

  出现胸腹水;

  体检发现肿块;

  影像学检查发现肿块;

  不明原因肠梗阻。

  〖妊娠合并卵巢肿瘤〗

  妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大!

  1.早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产

  2.中期妊娠可并发蒂扭转

  3.晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常

  4.分娩时肿瘤易发生破裂或阻塞产道导致难产

  5.妊娠时肿瘤迅速增大,促使恶性肿瘤细胞扩散

  治疗原则:

  1.早孕合并卵巢囊肿,可等待至妊娠3个月后进行手术,以免诱发流产,术后注意保胎

  2.妊娠晚期发现者,可等待至足月

  3.临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产,同时切除肿瘤

  4.若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤,均应尽早手术治疗,其处理原则同非孕期

  【例题】晚期卵巢恶性肿瘤的手术原则是

  A.双附件切除

  B.双附件切除+大网切除

  C.双附件切除+子宫切除

  D.肿瘤细胞减灭术

  E.双附件切除+子宫+病灶部分切除

  『正确答案』D

  【例题】晚期卵巢恶性上皮性肿瘤的手术原则是

  A.双附件切除+子宫

  B.双附件切除+子宫+病灶切除

  C.双附件切除+子宫+病灶切除+大网膜切除

  D.子宫+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除

  E.双附件切除+子宫+大网膜+肉眼可见癌灶切除和(或)盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫

  『正确答案』E

  【例题】年轻、有强烈生育要求的恶性卵巢肿瘤患者可考虑保留对侧卵巢,其条件不包括

  A.Ⅰa期

  B.细胞分化好

  C.仅有子宫直肠凹转移

  D.非透明细胞癌

  E.术后有随访条件

  『正确答案』C

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