2019年妇产科主治医师考试专业知识考点：阴道炎

　　阴道炎

　　（科目③ 临床特征、诊断、治疗治愈标准）

　　一、滴虫阴道炎

　　二、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)

　　三、细菌性阴道病

　　四、萎缩性阴道炎(老年性阴道炎)

　　五、幼女阴道炎

　　【四两拨千斤】——阴道炎

　　共同特点：

　　★临床表现—分泌物增多、外阴瘙痒;

　　★诊断——临床表现，找到病原体;

　　★治疗——去除诱因+清除病原体+预防复发(局部或/和全身用药)。

　　不同之处：

　　★病原体——有所不同;

　　★感染方式——有所差异;

　　★分泌物特点——各有特点 ;

　　★症状的轻重——也有差异。

　　一、滴虫性阴道炎

　　(一)临床表现：

　　* 白带增多，稀薄泡沫状 ;

　　* 外阴瘙痒，间有灼热、疼痛、性交痛等;

　　* 有细菌混合感染时，分泌物呈脓性，有臭味

　　* 多在月经前后发作；

　　* 阴道黏膜充血，严重者可见出血斑点 ;

　　* 带虫者阴道黏膜无异常改变。

　　(二)诊断：

　　1.临床表现;

　　2.找到病原体：阴道分泌物中找到滴虫可确诊：

　　* 悬滴法 42%-92% 最简便的方法

　　* 涂片法 52%-67%

　　* 培养法 95%

　　3.注意：取分泌物前24-48小时避免性交和阴道上药，不作双合诊，窥器不涂润滑剂。

　　(三)治疗：

　　1.首选全身给药：治愈率90%~95%。

　　首选药物：甲硝唑； 服药方法：顿服，或7日疗法。

　　* 甲硝唑：400mg bid / tid ×7d;(7天为一个疗程)。

　　* 初次患病：可2000mg(2g)顿服(饭后，单次口服)。

　　2.局部用药：治愈率≤50%。

　　* 甲硝唑：0.2g 阴道用，qn × 7天。

　　* 1：5000高锰酸钾液坐浴。

　　3.性伴侣应同时治疗：用药期间禁性交。

　　4.孕期治疗：

　　甲硝唑2g顿服 或 甲硝唑400mg，2/日，共7日。

　　用药24h内不要哺乳。

　　※治疗效果：

　　甲硝唑口服优于阴道用药，

　　2g顿服优于7日疗法。

　　(四)治愈标准：

　　每次月经后3~7天检查，连续三次阴性，为临床治愈。

　　(五)随访：

　　1.无症状者无需随访;

　　2.治疗失败增加剂量及疗程仍有效。

　　(六)预防：

　　1.内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟;

　　2.性伴侣治疗。

　　二、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）

　　曾用名：霉菌性阴道炎→ 念珠菌性阴道炎 → 外阴阴道念珠菌病(酵母相/菌丝相)→外阴阴道假丝酵母菌病。

　　病原体：白假丝酵母菌（占假丝酵母菌80%-90%） 。为条件致病菌，可正常寄居在阴道内。

　　常见诱因：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病及大量应用免疫抑制剂。

　　双相菌：酵母/孢子相(寄居/传播)及菌丝相(侵袭)。

　　(一)临床表现：

　　1.外阴奇痒、灼痛，严重时坐卧不宁，痛苦异常;

　　2.尿频、尿痛及性交痛;

　　3.急性期白带增多，典型白带为白色稠厚呈凝乳或豆渣样；

　　4.外阴红斑、水肿。阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面。

　　白带呈豆腐渣样

　　(二)诊断：

　　查找病原体：阴道分泌物中找到白色念珠菌可确诊；

　　1)悬滴法：10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子。

　　2)培养法：

　　疑真菌感染，涂片阴性;

　　孢子多/无假菌丝，疑非白念感染;

　　传统治疗失败;

　　复发性VVC治疗作培养加药敏。

　　VVC——临床分类

　　复发性VVC(RVVC)

　　治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作≥4次。

　　单纯性VVC和复杂性VVC

　　发生频率 / 症状轻重 / 病菌种类 / 机体免疫状况。

　　(三)治疗原则：

　　1.无症状： 不需治疗;

　　2.单纯性VVC：首选阴道用药，或口服用药单个疗程；

　　3.严重性VVC：口服与阴道同时用药，且延长一个疗程;

　　4.复发性VVC：强化治疗和巩固治疗;

　　5.性伴侣治疗：复发性VVC/有症状，治疗期避免性交;

　　6.妊娠期 ：局部治疗为主，禁止全身用药 。

　　(四)治疗方法：

　　1.消除诱因：

　　* 治疗糖尿病;

　　* 及时停用广谱抗生素、雌激素及类固醇激素;

　　* 勤换内裤，并开水烫洗。

　　2.改变阴道酸碱度：

　　2%-4%碳酸氢钠液——坐浴、灌洗。

　　3.药物治疗：

　　(1)单纯VVC治疗：首选外用药，或口服用药单个疗程。

　　1)阴道用药

　　克霉唑片：100mg×7 qn

　　500mg×3 qn

　　咪康唑栓：100mg×7 qn

　　400mg×3 qn

　　1200mg×1 qn

　　制霉菌素：10万U×14 qn

　　2)全身用药：

　　口服药物：氟康唑、伊曲康唑

　　氟康唑：150mg，顿服

　　伊曲康唑：200mg qd 3~5天;或200mg bid 1天。

　　(3)严重性VVC

　　口服与阴道同时用药，且延长一个疗程

　　即：局部用药，延长疗程

　　口服氟康唑150mg，两次，两次相隔72小时。

　　(4)复发性VVC

　　包括：强化治疗(初始治疗);巩固治疗(维持治疗);强化治疗达到真菌学治愈，之后给予巩固治疗半年。

　　三、细菌性阴道病——临床表现

　　概念：阴道内正常菌群失调 ，使厌氧菌数量增加

　　100～1000 倍所致的混合感染，称阴道病是由于临床及病理特征无炎症改变。

　　(一)临床表现：

　　1.阴道分泌物增多，有鱼腥臭味；

　　2.轻度外阴瘙痒或烧灼感(10～40%无症状);

　　3.分泌物呈灰白色，均匀一致、稀薄，粘度很低；

　　4.阴道黏膜外观正常，仅白带增多;

　　5.检查无滴虫、真菌或淋菌。

　　(二)诊断：三项阳性

　　4条具有3条阳性者即可诊断，第4条必备：

　　1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物;

　　2.阴道分泌物PH>4.5(正常阴道PH≤4.5);

　　3.胺臭味试验阳性：加入2滴氢氧化钾;

　　4.线索细胞阳性：

　　加德纳尔菌——阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘附有大量颗粒物即加德纳尔菌，细胞边缘不清。

　　(三)治疗：

　　1.首选药物：甲硝唑，

　　甲硝唑：400mg， po，bid/tid x 7(共7日)。

　　甲硝唑：200mg，每晚置入阴道内，共7日。

　　2.克林霉素：0.3g po，bid x 7

　　3.阴道灌洗：改善阴道内环境，

　　双氧水阴道冲洗，或1%乳酸液，或0.5%醋酸液阴道冲洗。

　　四、老年性阴道炎（萎缩性阴道炎）

　　(一)临床表现：

　　1.阴道分泌物增多，淡黄色水样 ，严重者血样脓性;

　　2.外阴瘙痒或烧灼感;

　　3.阴道黏膜萎缩、皱襞变浅、上皮变薄;

　　4.阴道黏膜充血，小出血点，表浅溃疡，溃疡面可粘连，造成阴道闭锁;

　　5.炎性分泌物引流不畅可引起阴道宫腔积脓。

　　(二)治疗：

　　1.抑制细菌生长

　　1)1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道;

　　2)甲硝唑200mg放入阴道深部，qd×7~10天。

　　2.增加阴道抵抗力

　　1)全身用药：

　　口服尼尔雌醇，首次4mg，每隔2~4周，口服2mg;

　　妊马雌酮0.625mg配伍甲羟孕酮2mg，每日1次口服。

　　2)局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮软膏局部涂抹。

　　五、幼女阴道炎

　　(一)临床表现：

　　1.阴道分泌物增多、脓性;

　　2.引起外阴瘙痒，患儿搔抓、哭闹;

　　3.外阴、阴蒂红肿，尿道口及阴道口充血、水肿;

　　4.严重者可见小阴唇粘连。

　　(二)治疗：

　　1.保持外阴清洁、干燥，减少摩擦;

　　2.口服抗生素或阴道内滴入药物。