2019年妇产科主治医师考试专业知识考点：产褥感染

　　产褥感染

　　（科目③ 临床表现、诊断要点、处理）

　　一、临床表现

　　产褥感染三大症状——发热、疼痛、异常恶露。

　　依感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同。

　　(一)急性外阴、阴道、宫颈炎

　　多由于分娩时会阴部损伤或手术产损伤引起的感染。表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。

　　1)体温：一般体温不高或有轻度发热(低于38℃)，全身症状不严重。

　　2)局部症状：①外阴局部灼热、疼痛、伤口边缘红肿、脓性分泌物，可伴有尿频、尿痛。

　　②阴道、宫颈感染：黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，可伴有高热。

　　(二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎

　　病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。

　　1)轻型者：恶露量多，混浊有臭味;下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。

　　2)重型者：高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多，下腹压痛，恶露增多有臭味。

　　3)有些产妇全身症状重，而局部症状和体征不明显，容易被误诊。

　　(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

　　病理：

　　病原体经淋巴或血行扩散，而引起盆腔结缔组织炎。

　　* 累及输卵管时可引起输卵管炎。

　　* 侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

　　* 淋菌所致的上行感染，达输卵管与盆腔，可形成脓肿。

　　临床表现：

　　寒战、高热、头痛、白细胞升高(全身症状)

　　下腹痛伴肛门坠胀(局部症状)

　　下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物(输卵管)(局部体征)

　　严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。(局部体征)

　　若为淋球菌感染，可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。

　　(四)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

　　1)病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，肠粘连，脓肿。

　　2)临床表现：

　　* 全身重度症状(如高热、恶心、呕吐、腹胀)。

　　* 腹膜炎体征(腹部压痛、反跳痛)。

　　* 脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。

　　* 急性期治疗不彻底发展为慢性盆腔炎而导致不孕。

　　(五)血栓性静脉炎

　　指静脉中因细菌感染而形成的血栓而言，是产褥感染的严重类型。

　　1)盆腔血栓静脉炎：

　　* 病人多于产后1～2周，继子宫内膜炎后发病，出现反复发作的寒战、高热，持续数周。

　　* 病变常为单侧性。

　　2)下肢血栓性静脉炎：

　　* 当髂总静脉或股静脉栓塞时，影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛(称股白肿)。

　　* 小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。

　　(六)脓毒血症及败血症

　　1)感染血栓脱落——引起脓毒血症，形成迁徙性脓肿，如肾脓肿或肺脓肿、肺栓塞。

　　2)当侵入血液循环的细菌大量繁殖——引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状 如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。

　　二、诊断要点

　　病史及分娩经过：产后发热首选考虑产褥感染

　　全身及局部检查：确定病变部位、妇检、B超、CT、MRT

　　实验室检查：确定病原体

　　1.宫颈分泌物、脓肿穿刺、后穹窿穿刺涂片镜检

　　2.血培养

　　3.病原体抗原和特异抗体检测

　　4.检测血清C反应蛋白>8mg/L，有助于早期诊断感染。

　　三、处理

　　(一)支持疗法：

　　加强营养，增强抵抗力，纠正水、电解质紊乱。

　　病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力，半卧位利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。

　　(二)切开引流：脓肿形成，应切开引流。

　　(三)清除宫腔残留物：若有胎盘胎膜残留，应在有效抗感染同时，给予清宫，避免感染扩散。

　　(四)抗生素的应用：

　　1.按药敏试验选用广谱高效抗生素。

　　2.中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素。

　　(五)对血栓性静脉炎者：在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。