2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:产后出血

　　产后出血

　　(科目③ 诊断依据、处理原则)

　　【病因诊断】——步骤

　　1.胎盘娩出前出血

　　胎儿娩出后立即出血、色鲜红——软产道裂伤;

　　稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离。

　　2.胎盘娩出后出血

　　胎盘残留——检查有无胎盘残留或副胎盘;

　　宫缩乏力——检查子宫收缩情况。

　　关注：有无凝血功能障碍?

　　诊断要点及处理

　　一、子宫收缩乏力

　　症状：间歇性阴道流血。

　　体征：宫底高、质软、轮廓不清、

　　面色苍白、脉搏细弱、血压下降。

　　诊断：收集阴道流血量。

　　处理：促进子宫收缩。

　　1.首先是加强宫缩

　　◇按摩子宫

　　◇应用宫缩剂

　　2.宫腔内填塞纱布条

　　3.结扎血管

　　4.切除子宫

　　1.按摩子宫：按摩子宫，快速、有效，但可持续性差。

　　①第一种方法(腹部单手按摩法);

　　②第二种方法(腹部双手按摩法);

　　③第三种方法(腹部-阴道双手按摩子宫)。

　　2.应用宫缩剂：有效、持久。

　　缩宫素：10U，肌肉注射，静脉推注，和/或静脉点滴，也可宫体直接注射。

　　3.宫腔填塞：

　　方法：用特制纱布条(长2m，宽8cm，厚4～6层)，生理盐水浸湿后拧干，自宫底由内向外依次填紧官腔，不留空隙，压迫止血。24小时后取出纱布。

　　4.盆腔血管结扎：经上述处理无效，出血不止，为抢救孕妇生命，可结扎子宫动脉或髂内动脉。

　　5.手术切除：必要时甚至可行子宫次全切除术。

　　二、胎盘因素

　　症状：胎盘娩出前多量阴道流血，多伴有宫缩乏力

　　胎盘因素包括：

　　1、胎盘剥离不全

　　2、胎盘嵌顿

　　3、部分胎盘植入

　　4、胎盘残留

　　5、胎盘粘连

　　1.胎盘剥离不全：

　　2.胎盘嵌顿：

　　3.部分植入：绒毛植入子宫肌层

　　4.胎盘残留：

　　5.胎盘粘连：

　　胎盘全部或部分粘连于子宫壁不能自行剥离，称胎盘粘连。

　　常见原因：内膜损伤(内膜炎症或多次人流)

　　胎盘因素的处理：

　　三、软产道裂伤

　　症状：胎儿娩出后立即流血不断，血色鲜红能自凝。

　　诊断：检查软产道。

　　处理：缝合裂伤;

　　软产道血肿应切开血肿，

　　清除积血、止血、缝合，

　　必要时可置橡皮条引流。

　　特点：多见宫颈3、9点处;

　　阴道5、7点处。

　　会阴裂伤分为4度——

　　Ⅰ度 指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多;

　　Ⅱ度 指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多;

　　Ⅲ度 指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整;

　　Ⅳ度 指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

　　四、凝血机制障碍

　　症状：有凝血机制障碍的病史(羊水栓塞)，出血不凝、不易止血。

　　诊断：病史+实验室检查。

　　处理：病因(输血)+止血。