2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:胎位异常

　　胎位异常

　　(科目③ 诊断、妊娠期处理、分娩期处理)

　　一、持续性枕横位、枕后位

　　二、胎头高直位

　　三、前不均倾位

　　四、面先露

　　五、臀先露

　　六、肩先露

　　七、复合先露

　　胎位异常可分为4类：

　　头位难产不仅产前检查时不易发现，有的甚至只发生于分娩过程中。由于易被忽略，诊断往往过晚，常给母儿带来严重后果。

　　一、持续性枕横位、枕后位

　　理论上说，宫口开全应该内旋完毕，诊断此时才能成立。

　　【诊断】

　　◆症状：

　　衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢;

　　产妇自觉肛门坠胀、排便感;

　　宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳;

　　当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时;

　　活跃晚期、第二产程延长、停滞

　　◆体征：

　　胎心脐下偏外方清晰;

　　肛查：胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上;盆腔后部空虚;

　　阴道检查：耳廓朝向骨盆后方或侧方。

　　◆B超

　　【处理】

　　(1)第一产程-处理：

　　对于枕后位衔接的病例，应给予重视。虽然多数能转成枕前位分娩，但往往产程较长

　　——宫口没有开全，不宜过早干涉

　　* 应该保证产妇营养与休息

　　* 嘱产妇朝胎背对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方

　　* 嘱产妇不要过早屏气用力，减少体力消耗，防宫颈水肿

　　(2)第二产程-处理：

　　耐心等待 胎头下降和内旋，初产妇近2小时，经产妇接近1小时，进行阴道检查

　　* 双顶径达坐骨棘水平，徒手转动胎头 (枕部转向前方)使矢状缝与骨盆出口前后径一致(转成枕前位更好，转不成，枕后位也可生)，或自然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。

　　* 若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需剖宫产，中位产钳不宜使用。

　　【四两拨千斤——手转胎头】

　　■宫口开全，胎头达骨盆底S+3/4→手转胎头;

　　■有骨盆狭窄，未过中骨盆

　　■转动方向：同内旋转(左逆右顺)

　　■转动角度(转成正枕前)：横位转90°，后位转135 °

　　难以转成枕前位时，也可以转成枕后位，以枕后位娩出。

　　机制：胎头俯屈较好，以前囟为支点娩出

　　胎头俯屈不良，以鼻根为支点娩出

　　(3)第三产程-处理：

　　三防——

　　防出血！

　　防裂伤！

　　防感染！

　　①预防产后出血(及时给缩宫素)：因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血

　　②有软产道裂伤者，应及时修补

　　③预防感染(给予抗生素)：凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染

　　④重点监护新生儿

　　【处理】

　　【例题】(1～2共用题干题)

　　产妇，31岁。宫口已开全，阴道检查胎头矢状缝与骨盆横径一致，小囟门在3点，大囟门在9点

　　(1)属于哪种胎位

　　A.LOT

　　B.ROT

　　C.LOA

　　D.ROA

　　E.LOP

　　『正确答案』A

　　(2)胎头向哪个方向转动才能娩出

　　A.顺时针转90度

　　B.逆时针转90度

　　C.逆时针转45度

　　D.顺时针转45度

　　E.不需转动

　　『正确答案』B

　　【例题】经产妇，29岁，妊娠足月临产，胎心良好，宫缩佳，阴道检查羊水清，宫口开大9cm，S+3，后囟在7点处，矢状缝在右斜径上。本例正确处理应为

　　A.孕妇反胎背方向侧卧

　　B.剖宫产结束分娩

　　C.立即产钳助娩

　　D.顺时针旋转胎儿枕部135°，等待自然分娩

　　E.以上都不是

　　『正确答案』D

　　二、胎头高直位的处理

　　1.概念：

　　胎头以不屈不仰姿势，衔接于骨盆入口的前后径上，矢状缝与骨盆入口前后径一致 ，称为高直位。

　　枕耻位：枕骨靠近耻骨联合者为高直前位。

　　(≈正枕前)

　　枕骶位：枕骨靠近骶骨岬者，为高直后位。

　　(≈正枕后)

　　2.诊断：常较困难，很易漏诊。

　　腹部检查：

　　◆胎背或肢体靠近腹壁;

　　◆遇到胎儿不大但胎头迟迟不入盆，应质疑!

　　阴道检查：

　　◆胎头高，矢状缝与入口前后径一致;

　　◆脸朝后=枕耻位=高直前位

　　◆脸朝前=枕骶位=高直后位

　　B超检查：可以探清双顶径与横径一致，矢状缝与前后径一致。

　　3.处理：

　　三、前不均倾位-处理

　　1.概念：

　　定义：枕横位的胎头以前顶骨(靠前的顶骨)先入盆，称为前不均倾位。

　　解析：

　　* 胎头矢状缝在入口横径上，向后靠近骶骨岬

　　* 胎头双顶径平面与骨盆入口平面不平行

　　* 胎头以前顶骨先入盆(谁先入盆，谁是前顶骨!)

　　2.处理：一旦确诊，尽快剖宫产(现不主张试产了)

　　2.诊断：

　　产妇不矮，孩子不大，就是生不出来。剖出来后支持前不均倾诊断。

　　(1)临床表现：

　　临产后迟迟不入盆，产程延长;

　　因机械压迫，容易宫颈水肿、胎头产瘤(前顶骨上);

　　(2)腹部检查：

　　胎头不易入盆，胎肩压在耻骨上，呈折叠状，胎肩高于耻骨联合，不易摸到胎头。

　　(3)阴道检查：

　　盆腔后部空虚、矢状缝在骨盆入口横径上，靠近骶骨岬。

　　诊断一：

　　√右枕横位 + 前不均倾位

　　√前顶骨=左顶骨

　　√左顶骨先露，左顶骨产瘤（产瘤大部分位于前顶骨）

　　处理：

　　◆剖宫产

　　诊断二：

　　√左枕横位 + 前不均倾位

　　√前顶骨=右顶骨

　　√右顶骨先露，右顶骨产瘤（产瘤大部分位于前顶骨）

　　处理：

　　◆剖宫产

　　四、面先露的处理

　　1.定义：

　　·胎头以面部为先露部时，称面先露

　　·胎头极度仰伸，胎头枕部与背部接触

　　·多于临产后发现(因为通常以额先露入盆)，下降过程中进一步仰伸成面先露

　　·胎方位以颏左前、颏右后多见

　　2.诊断：

　　(1)临床表现：临产后迟迟不入盆，产程延长;

　　(2)腹部检查：胎头极度仰伸，胎体伸直、宫底位置高。

　　(3)阴道检查：可触及颜面部(高低不平、软硬不均)

　　(4)B超：一目了然。

　　2.处理：

　　◆颏前位——初产妇→剖宫产;

　　经产妇→助产或剖宫产。

　　◆颏后位——剖宫产

　　·颏左前——逆时针，转45°

　　·颏右前——顺时针，转45°

　　·颏左后——逆时针，转135 °

　　·颏右后——顺时针，转135 °

　　【四两拨千斤——面先露阴道助产】

　　◆同前!同理!

　　◆转的方向：左逆右顺!

　　◆转的度数：“左后/右后”——P——135°

　　“左横/右横”——T——90°

　　“左前/右前”——A——45°

　　五、臀先露——处理

　　1.诊断

　　◆肋下有圆而硬的胎头;

　　◆子宫呈纵椭圆形;

　　◆继发性宫缩乏力;

　　◆胎心在脐左(或右)上方听得最清楚;

　　◆B超

　　2.妊娠期处理：

　　·及时纠正，若未纠正，则提前住院。

　　·30周前可自行转为头先露

　　·30周后——1)膝胸卧位(30～32w)

　　2)激光照射或艾灸至阴穴(30～32w)

　　3)外转胎位术(32～34w)

　　1)膝胸卧位：每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查

　　2)激光照射或针灸至阴穴：每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程。

　　3)外转胎位：用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外转术。术前半小时沙丁胺醇4.8mg。

　　3.分娩期处理

　　(1)剖宫产：

　　①骨盆狭窄

　　②软产道异常

　　③胎儿体重大于3500g

　　④脐带脱垂

　　⑤妊娠合并症

　　⑥胎儿窘迫

　　⑦高龄初产

　　⑧有难产史

　　⑨胎膜早破

　　⑩不完全臀先露（足先露）

　　(2)阴道分娩

　　①第一产程

　　1/ 向胎腹方向侧卧位，不宜走动

　　2/ 不灌肠，少肛查，避免胎膜早破

　　3/ 一旦破膜，一听二看三记录

　　4/ 若胎心变慢或变快，应尽快肛查，必要时阴道检查，了解有无脐带脱垂

　　5/ 若发生脐带脱垂，胎心好，宫口未开全，立即剖宫产

　　6/ 若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展，适时“堵臀”

　　7/ 堵臀：消毒外阴，宫缩时适度堵，间歇期放松，直到宫口开全(胎臀下降到阴道口)

　　②第二产程：

　　1/ 导尿排空膀胱

　　2/ 会阴侧切(初产妇必做)

　　3/ 娩出方式有3种：自然分娩、臀助产、臀牵引

　　* 自然分娩：

　　■胎儿自然娩出，接生者只需扶持胎体，不做任何牵引动作

　　■临床少见

　　■多见于：经产妇，骨盆够大、胎儿不大，完全臀，产力好

　　* 臀助产：

　　■胎儿自然分娩至脐部，胎肩及胎头由接产者协助娩出(部分臀牵引)

　　■脐部娩出后，应2～3分钟左右娩出胎头，不超过8分钟。

　　■避免脐带受压过久而导致死产。

　　* 臀牵引：

　　■胎儿全部由接产者牵引娩出，系一种复杂的产科手术，对母儿危害较大

　　■应尽量避免

　　■估计分娩困难，早些剖宫产即可

　　③第三产程：

　　1/ 预防产后出血，胎盘娩出后肌注缩宫素

　　2/ 检查软产道，有裂伤及时缝合

　　3/ 常规缝合侧切伤口

　　4/ 给予抗生素预防感染(操作多，产程长)

　　【例题】臀先露孕妇于妊娠26周来院就诊，应采取的处理措施是：

　　A.内转胎位术

　　B.暂不需处理

　　C.左侧卧位

　　D.外转胎位术

　　E.胸膝卧位

　　『正确答案』B

　　【例题】初产妇，26岁，妊娠38周，不完全臀先露，胎心良好，胎膜未破，估计胎儿体重>3800g。最恰当的处理方法是

　　A.等待自然分娩

　　B.抬高孕妇臀部

　　C.缩宫素静脉滴注

　　D.人工破膜

　　E.行剖宫产术

　　『正确答案』E

　　【例题】初产妇，30岁。孕37周，规律宫缩3小时。产科检查：宫口开大2cm，臀先露，S=-2。2分钟前胎膜自然破膜，胎心监护显示胎心率90次/分，阴道内诊触及搏动条索状物，最恰当的处理措施是

　　A.采取头低臀高位，立即行剖宫产术

　　B.吸氧，胎心恢复后立即行剖宫术

　　C.行外转胎位术后待自然分娩

　　D.静脉滴注缩宫素，宫口开全行臀牵引

　　E.行内转胎位术后待自然分娩

　　『正确答案』A